وبلاگ

: بی­حسی ناحیه­ای داخل استخوانی دارای سه خصوصیت بیهوشی عمومی شامل بی­دردی، شلی عضلانی و بی­حرکتی بوده، خطرات بیهوشی عمومی را نداشته و در مواقع اورژانس و عدم دسترسی به عروق نیز استفاده می­ شود.

هدف: بررسی بی­دردی حاصل از این روش، ارزیابی درصد موفقیت اجرایی روش و ارزیابی عوارض جانبی موضعی و سیستمیک این روش بود.

روش­کار: بیست قلاده سگ نر سالم از نژاد مخلوط با محدوده سنی 6 ماهه تا 3 ساله به شکل تصادفی انتخاب شدند. به صورت تصادفی ده قلاده از آنها در گروه تیمار و 10 قلاده نیز در گروه شاهد قرار گرفته و کاری روی گروه شاهد انجام نشد. ابتدا گروه تیمار تحت القاء آرامبخشی توسط داروهای آسپرومازین مالئات و میدازولام هیدروکلراید قرار گرفتند. بی­حسی موضعی در پوست و ضریع استخوان صورت گرفته و با بهره گرفتن از مته سوراخی جهت تزریق در یک کورتکس متافیز استخوان­های زند­زبرین و یا درشت­نی ایجاد شده و 4 میلی­لیتر لیدوکائین هیدروکلراید 1% در مغز استخوان تزریق شد. تورنیکت در بالای مفصل بالایی استخوان بسته شده و لیدوکائین 25/0% یا 5/0% با دوز 5 میلی­گرم بر کیلوگرم وزن بدن داخل مغز استخوان تزریق شد. آزمایش بی­دردی با ایجاد سوراخی به عرض 5 میلی­متر در دیافیز استخوان صورت گرفت. ارزیابی بی­دردی توسط نظارت چشمی رفتار حیوان به روش Numerical rating scale صورت گرفته و همزمان تعداد ضربان قلب اندازه ­گیری شد. ارزیابی مسمومیت با لیدوکائین تا 30 دقیقه پس از باز کردن تورنیکت صورت گرفته و ارزیابی وقوع استئومیلیت توسط رادیوگرافی 14 روز بعد انجام شد.

نتیجه: در مقایسه ضربان قلب گروه شاهد با گروه تیمار در مراحل اجرای آزمایش اختلاف معنی داری مشاهده شد که به شکل افزایش در گروه تیمار به دلیل اثر داروی آرامبخش بود (P<0.05). مقایسه ضربان قلب گروه تیمار در زمان آرامبخشی با مراحل مختلف اجرای روش در همین گروه، تنها بیانگر افزایش معنی دار در زمان ایجاد سوراخ تزریق است (P<0.05). درصد درد گزارش شده توسط ناظر در هنگام ایجاد سوراخ تزریق، تزریق بی­حسی اولیه، تزریق بی­حسی اصلی و تست بی­دردی با مته در حیواناتی که نمره درد بیشتر از صفر داشتند به ترتیب 80، 40، 30 و صفر درصد بوده و باز کردن تورنیکت تا 30 دقیقه بعد آن در هیچ یک از موارد، مسمومیتی را نشان نداد. درصد موفقیت اجرای روش 90% و درصد وقوع استئومیلیت تا 2 هفته بعد از اجرای روش 6% بود. این روش راحت، سریع و با عوارض جانبی کمی بوده، بی­دردی 100% در اندام حرکتی ایجاد کرده و با وجود اینکه مته پنجره­ای به قطر 5 میلی­متر در کورتکس استخوان ایجاد می­ کند، حیوان دردی احساس نمی­ کند.

فصل اول: طرح مسئله

1-1- بیان مسئله

 پدیده­ای که توسط وندل هولمز درسال 1846 به نام واژه ی بیهوشی[1] بیان شد، ایجاد برگشت پذیر بی­دردی را در بیمار توصیف می­ کند. بیهوشی پدیده­ای تجربی است و بر اساس پیشرفت علم و تکنولوژی گسترش پیدا کرده است و علاوه بر این خصوصیات یک هنر را داراست (Clarke and Trim 2013). امروزه دستیابی به روش­های جدید بیهوشی برای تأمین نیاز­های مختلف و جدید بیماران و متخصصان و همچنین رفع مشکلاتی که در انجام بیهوشی وجود داشته، چالشی دائمی برای محققان محسوب می­ شود. در حال حاضر به علت خطر­های بیهوشی عمومی و مسائلی که قبل و بعد از آن (مثل پرهیز غذایی) باید رعایت شود، استفاده از روش­های جایگزین به جای بیهوشی عمومی

/%d8%af%d8%a7%d9%86%d9%84%d9%88%d8%af-%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%af%da%a9%d8%aa%d8%b1%db%8c-%d8%a8%d8%b1%d8%b1%d8%b3%db%8c-%d8%b1%d9%88%d8%b4-%d8%a8%db%8c-%d8%ad/

 امری بدیهی است (Clarke and Trim 2013). بیهوشی عمومی به دو دسته تزریقی و استنشاقی تقسیم شده که هر کدام مزایا و معایب خاص خود را دارا می­باشند. بیهوشی تزریقی دارای مزایای تجویز آسان و القاء سریع بوده و دارای معایب تجمع در بدن و عدم کنترل عمق بیهوشی پس از تجویز دارو می­باشد. بیهوشی استنشاقی دارای مزایای کنترل عمق بیهوشی و باز بودن مسیر هوایی ودارای معایب وسایل و داروهای پیچیده و گران قیمت است (Tranquilli, Thurmon et al. 2013). جراحی بر روی اندام حرکتی حیوانات کوچک جزء جدایی ناپذیر از جراحی­های حیوانات کوچک است که مراجعات زیادی از کل موارد ارجاعی به بیمارستان­ها را شامل می­شوند و یکی از موارد اصلی آن تصادفات است. بدیهی است که اجرای این اعمال جراحی نیاز به روش­های مناسب القاء بیهوشی و بی­دردی دارد (Slatter 2003).

القاء بیهوشی ناحیه­ای در اندام حرکتی حیوان با بهره گرفتن از روش تزریق داخل استخوانی ماده­ی بی­حسی موضعی با کمک مسدود کردن جریان خون در ناحیه­ی ابتدایی اندام حرکتی به وسیله­ تورنیکت را روش بیهوشی ناحیه­ای داخل استخوانی گویند (Waisman, Roffman et al. 1995). بیهوشی ناحیه­ای اندام حرکتی یکی از روش­های بیهوشی است که فقط اعصاب محیطی را تحت تأثیر قرار می­دهد و تأثیری بر هوشیاری بیمار ندارد، ولی دارای سه خصوصیت بیهوشی عمومی شامل بی­دردی، شلی عضلانی و بی­حرکتی در موضع بیهوشی است (Tranquilli, Thurmon et al. 2013). بیهوشی ناحیه­ای داخل استخوانی روش پذیرفته شده و مفید برای بیهوشی در جراحی­های اندام حرکتی انسان، به خصوص جراحی­های ارتوپدی است.این روش به خصوص در مورد جراحی­های اورژانسی و جراحی­های انتخابی اندام حرکتی، بیمارانی که پرهیز غذایی داده نشده ­اند و در موارد دیگر جراحی اندام حرکتی که القاء بیهوشی عمومی ممکن نیست یا خطرناک است دارای اهمیت ویژه است وتوصیه می­ شود. همچنین بیهوشی ناحیه­ای ایجاد شده در روش داخل استخوانی در انسان 100% بوده است (Waisman, Roffman et al. 1995).

در بیماران اورژانسی مبتلا به شوک و تشنج و جراحی­های اضطراری مانند بیماران تصادفی و موارد سوختگی که بر اثر کلاپس عروق، کوچک بودن بیش از حد عروق، ترومبوز و موارد دیگر که دسترسی به عروق آنها امکان پذیر نبوده یا نیاز به اتلاف زمان زیادی دارد، روش تزریق داخل استخوانی می ­تواند کمک کننده باشد (Orlowski, Porembka et al. 1990; Boucek and El Magd 2006). در بحث اطفال وکودکان در موارد طبیعی و اورژانس به دلیل کوچک بودن عروق، سختی یا عدم دسترسی به عروق یکی از روش­های اصلی القاء بیهوشی در آنها روش داخل استخوانی می­باشد و این روش به طور کامل جایگزین روش بیرون آوردن عروق به روش جراحی[2] دراطفال و حیوانات شده است (Stewart and Kain 1992; Haas 2004; Engle 2006; Neuhaus, Weiss et al. 2010).

 روش تزریق داخل استخوانی اولین بار توسط دکتر درینکر در سال 1922 در دانشگاه هاروارد کشف شد (Stewart and Kain 1992; Tobias and Ross 2010). روش تزریق داخل استخوانی یک روش مناسب است که با بهره گرفتن از وارد کردن سر­سوزن به فضای مغز استخوان، مایعات و دارو­ها به وسیله سینوزوئید­ها به ورید مرکزی استخوان داخل شده و با سرعتی برابر با روش تزریقی داخل رگی به گردش خون عمومی جذب می شوند (Orlowski, Porembka et al. 1990; Piermattei, Flo et al. 2006; Sarrafzadeh-Rezaei, Dalir-Naghadeh et al. 2008). بر خلاف تصور روش تزریق داخل استخوانی مطمئن و مشکلات و عوارض جانبی آن با درصد وقوع پایین­تر درمقایسه با روش داخل رگی است (Stewart and Kain 1992; Waisman, Roffman et al. 1995; Tobias and Ross 2010). علاوه بر این بیهوشی ناحیه­ای داخل استخوانی در انسان کمترین اثر را بر سیستم قلب و عروق و تنفس داشته است و اجرای این روش در بعضی موارد سریع­تر از روش داخل رگی صورت می گیرد (Waisman, Roffman et al. 1995; Sarrafzadeh-Rezaei, Dalir-Naghadeh et al. 2008).

2-1- مروری بر سابقه تحقیق

با توجه به جستجوهای بعمل آمده تا­کنون تحقیق قابل ذکری در این زمینه در دامپزشکی انجام نشده است.

– صدیقی و همکاران در سال 1380 با مقایسه القای بیهوشی به دو روش وریدی و داخل استخوانی توسط ترکیب دیازپام-استیل پرومازین-کتامین در 16 قلاده سگ نشان دادند تفاوت معنی داری بین ضربان قلب و تعداد تنفس دو گروه مشاهده نشد. میزان تضعیف رفلکس­های بیهوشی و شروع اثر داروهای بیهوشی نیز در هر دو گروه مشابه بود. تعداد نوتروفیلها 3روز پس از آزمایش بیشتر از گروه وریدی بود. همچنین براساس رادیوگرافهای تهیه شده در روز 14 پس از تزریق در 3 مورد اسکلروز و افزایش دانسیته در محل تزریق مشاهده شد که تغییرات فوق را میتوان حاصل از آماس مختصر و تحریک بافت استخوانی نسبت به روش وریدی دانست. در مجموع روش مایع درمانی و بیهوشی به طریق داخل استخوانی با استفاده ترکیبات دارویی به کار رفته در این تحقیق، روشی مطمئن و مناسب بوده و در مقایسه با روش داخل وریدی دارای اثرات سوء و جانبی نمی ­باشد (Sedighi 2001).

– روزتی و همکاران درسال 1985 با مطالعه بر روی تجویز داخل استخوانی به عنوان روش جایگزین برای تجویز داخل رگی در اطفال از سال 1942 تا 1977 بر روی بیش از 4000 مورد گزارش دادند تنها 27 مورد استئومیلیت رخ داده که 6/0% موارد را شامل شده است. این درصد در مقایسه با آمار 7/3% عفونت موضعی ناشی از تزریق داخل رگی بسیار قابل قبول و مورد توجه می­باشد و نشان دهنده مزیت این روش در اطفال می باشد (Rosetti, Thompson et al. 1985).

– استوارت وهمکاران در سال 1992 با بررسی روش تزریق داخل استخوانی به عنوان روش انتخابی برای بیهوشی اطفال نشان دادند یکی از مصادیق استفاده از بیهوشی داخل استخوانی افزایش تعداد نوزادانی است که تحت اعمال جراحی متعدد قرار می گیرند و یا به مدت طولانی دربخش مراقبت­های ویژه بستری شده و دیگر امکان دسترسی عروقی به آنها وجود ندارد. در این مطالعه برای اولین بار استفاده از بیهوشی عمومی به روش داخل استخوانی گزارش شده بود. همچنین نشان دادند که برای جراحی های کوتاه روش بیهوشی داخل استخوانی در موارد سختی دسترسی به عروق در کودکان زیر 5 سال باید در نظر گرفته شود. در نهایت پیشنهاد کردند در موارد­ی که می­خواهیم از این روش استفاده کنیم بعد از در نظر گرفتن مزایا و معایب آن تصمیم گیری نماییم (Stewart and Kain 1992).

– وایزمن و همکاران در سال 1995 با اجرای روش بیهوشی ناحیه ای داخل استخوانی در جراحی ارتوپدی 109 بیمار (انسان) به روش­های فیکس داخل استخوانی و دیگر روش­های ارتوپدی در اندام حرکتی بالایی و پایینی نشان دادند که در 106 بیمار بیهوشی به مقدار 100% و عالی بوده است و در 3 بیمار نیز به علت اجرای اشتباه تکنیک بیهوشی کافی ایجاد نشده است. همچنین مقدار لیدوکائین در پلاسما بعد از آزاد کردن تورنیکت زیر مقادیر سمی بوده است. همچنین اجرای این روش تحت شرایط آسپسی روش راحت و سریع و بدون مشکلات و پیچیدگی­های موضعی و سیستمیک بوده است (Waisman, Roffman et al. 1995).

[1] – Anesthesia

[2]  Cutdown

:

بیشترگونه های آكارین نه تنها برای انسان تاثیر زیان آوری ندارند، بلكه بسیاری از آنها به عنوان شكارچی و تجزیه كننده به مدیریت اكوسیستم كمك می كنند. به هر حال هنوز گونه های زیادی از آكارین ها هستند كه هم به صورت مستقیم و هم از طریق آسیب زدن به محصولات كشاورزی و دام ها تاثیر منفی برای انسان دارند. برخی از آنها از دیدگاه پزشكی، دامپزشكی و كشاورزی به عنوان آفت مطرح می باشند[5].

در گروه بند پایان، کنه ها مهم ترین ناقل اجرام بیماری زا محسوب می شوند.  دارای دوره زندگی طولانی بوده و مقدار زیادی از میزبان خون خواری نموده و قادرند با شرایط محیطی خود را  وفق دهند. از طریق نقل و انتقال دام به مسافت های طولانی انتشار می یابند. پاره ای از اجرام بیماری زا قادرند از طریق تخم کنه به نسل بعدی انتقال یابند.  از طرفی استراتژی های کنترل کنه ها تا حد زیادی بر اساس استفاده مکرر از سموم شیمیایی مثل سموم ارگانوفسفره و کاربامات ها است. مشكلات كنترل بند پایان انگلی حیوانات از طریق سموم شیمیائی شامل مقاومت در برابر سموم،  بقایای سموم در تولیدات دام و خطرات بهداشتی آن برای انسان و هم چنین اثرات مخرب زیست محیطی سموم شیمیائی و تداخل آنها با سموم گیاهی و صرف هزینه های ریالی و ارزی برای واردات سموم و تهیه مواد اولیه سموم می باشد كه روش كنترل زیستی را دارای جایگاهی خاص و ممتاز نموده است[1]. در سالهای اخیر كنترل زیستی انگها از جمله بند پایان به عنوان یكی از روش های جایگزین استفاده از سموم مورد استقبال تعداد كثیری از محققان انگل شناسی قرار گرفته است. مرور تحقیقات انجام شده از شروع قرن بیستم تا سال 1999 در مورد مقایسه اثر باكتری ها، قارچ ها، عنكبوت ها،  مورچه ها، سوسك ها، جوندگان ، پرندگان و سایر عوامل كنترل بیولوژیک بر كاهش جمعیت كنه ها نشان می دهد كه مهم ترین این عوامل کنترل کننده،  برخی از قارچ ها از جمله جنس Metarhizium  می باشند[12،6]. در این راستا دسته ای از موجودات حائز اهمیت در كنترل زیستی بندپایان،  قارچ ها هستند و استفاده از قارچ ها در کنترل کنه ها در دهه های اخیر شدت بیشتری گرفته است. تا كنون در سطح جهان اثرات انتوموپاتوژنیک قارچ ها ازجمله متاریزیوم آنیزوپلیه بررسی گردیده است و تاثیر برخی از سویه های آنها بر مراحل سیر تكاملی از جمله تخم، نوزاد و بالغ برخی کنه ها تائید گردیده است] 12[.

کنترل بیولوژیک دارای برخی مزایا نسبت به دیگر روش های کنترل آفات به ویژه آفت کش های شیمیائی است. این روش  برای کاربر و محیط ایمن است، پس ماند ندارد و به مراتب مقرون به صرفه تر است.  معمولا پایدار است، نیاز به اقدام مجدد و مداوم مثل چیزی که در مورد استفاده از آفت کش ها لازم است ندارد و در بسیاری موارد به راحتی اجرا می شود. مزیت دیگر این که عوامل بیولوژیکی اغلب میزبان بسیار اختصاصی دارند[14].

 بزرگترین عیب کنترل بیولوژیک این است که اغلب کند است. اگر جمعیت یک آفت در حال حاضر در سطح ضرر اقتصادی باشد، آفت کش های شیمیائی پاسخ خیلی بهتری می دهند و برنامه دقیق برای موفقیت کنترل بیولوژیک ضروری است. عیب دیگر این که عوامل کنترل بیولوژیکی انگل را کاملا ریشه کن نمی کنند زیرا حیات خودشان به میزبان وابسته است. به هر حال کنترل بیولوژیکی ممکن است با دیگر

/%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%a7%d8%b1%d8%b4%d8%af-%d9%83%d9%86%d8%aa%d8%b1%d9%84-%d8%a8%d9%8a%d9%88%d9%84%d9%88%da%98%d9%8a%d9%83-%d9%83%d9%86%d9%87-%d8%a8%d8%a7%d9%84/

 روش های کنترل آفات همراه شود. عیب دیگر این که ممکن است تداخل با سموم  به وجود آید. یعنی این که عامل کنترل بیولوژیک روی گیاه یا حشره مطلوب تغذیه کند. دقت در انتخاب عامل کنترل می تواند این مشکل را به حداقل برساند[14].

قارچ های پاتوژن بندپایان به طور کلی در یک گروه بزرگ به نام قارچ های انتوموپاتوژن طبقه بندی می شوند. 750 گونه قارچ در 56 جنس شناخته شده اند که برای بندپایان پاتوژن یا انگل هستند[15]. برخی از قارچ های انتوموپاتوژن  و نیز برخی ویروسهای انتوموپاتوژن به دلیل ایجاد مرگ و میر بالا، به عنوان تنظیم کننده های طبیعی در جمعیت میزبان عمل می کنند.[16].

قارچ های انتوموپاتوژن معمولا میزبان خود را از طریق اسپورهای اختصاصی آلوده می کنند. به کوتیکول حمله کرده، تکثیر شده و با ترشح آنزیم هایی نظیر پروتئاز و لیپاز، در آن نفوذ می کنند. نفوذ قارچ در هموسل و بافت های نرم میزبان توسعه می یابد و معمولا مرگ در سه تا ده روز بعد از آلودگی به دلیل دهیدراسیون، محرومیت غذائی، آسیب های مکانیکی و عمل سموم رخ می دهد. در شرایط مطلوب اسپورزائی قارچ روی لاشه توسعه می یابد و عفونت را در جمعیت میزبان تسهیل می کند و سیکل بیماری ادامه می یابد[17].

قارچ های انتوموفتورال (Entomophthoral) سازگاری بیشتری به سیکل زندگی میزبان نشان می دهند، در حالی که قارچ های میتوسپوریک (Mitosporic) بیشتر تمایل دارند به صورت فرصت طلب عمل کنند[18]. اعضای قارچ های انتوموفتورال و میتوسپوریک می توانند برای کنترل حشرات و جرب های آفت از طریق تلقیح در محیط استفاده شوند[19]. قارچ های میتوسپوریک برای استفاده به عنوان آفت کش مناسب ترند زیرا تولید انبوه آنها راحت تر از قارچ های انتوموفتورال است[20].

 كنه های هیالوما (Hyalomma) در مناطق گرمسیری، مرطوب و آب و هوای خشك در ناحیه گرمسیری آفریقا و نواحی جغرافیائی مناطق قطبی دنیای قدیم و نواحی شرقی یافت می شوند. این كنه ها به محیط های خشك و نواحی دارای رویش گیاهی كم، عادت دارند. در اطراف آشیانه pestanداران یا جایگاه دامها زندگی می كنند. بر روی طیف وسیعی از pestanداران شامل گاو، شتر، گوسفند و بز  خون خواری می كنند[2]. مراحل نابالغ بر روی جوندگان كوچك مثل موشهای ژربیل و خرگوش های صحرائی خون خواری می نمایند. كنه های هیالوما سیر تكاملی، دو و سه میزبانه دارند و بعضی از گونه های آنها بسته به نوع میزبان بین حالت دو و سه میزبانی متغیر هستند، طول مراحل سیر تكاملی ، به ویژه پوست انداز ی نوچه ها آن قدر به طول می انجامد كه كنه بتواند در طول زمستان های خشك و سرد زنده بماند. در انسان چندین گونه از این كنه ها ویروس تب خونریزی دهنده كریمه –  كنگو را منتقل می كنند و چندین گونه آنها عامل تیفوس كنه ای یعنی ریكتزیا كونوری (Rickettsia conorii ) را انتقال می دهند. عامل تب كیو یعنی كوكسیلا برونتی (Coxiella burneti) نیز ممكن است به وسیله كنه های هیالوما منتقل شود. در دام های اهلی خون خواری این كنه ها بر روی پا یا نواحی اطراف مقعدی میزبان به ناتوانی دام منجر می شود. ریكتزیا ارلیشیا بویس (Rickettsia ehrlichia bovis) كه عامل ارلیشیوز گاو می باشد به وسیله كنه هیالوما منتقل می شود. چندین گونه هیالوما، گونه های مختلف بابزیا را كه بیماری بابزیوز را در سگ ها و اسب ها ایجاد می نماید، منتقل می كنند. بسیاری از گونه های هیالوما قادرند گونه هائی از انگل تیلریا (Theileria) را منتقل كنند. برای مثال انگل تیلریا آنولاتا (Theileria annulata) كه عامل تیلریوز گرمسیری گاوان می باشد توسط این كنه منتقل می شود [2]. بررسی حاضر می تواند برای اولین بار در كشور اثرات استفاده از سویه های بومی قارچ های فوق را بر روی كنه بالغ هیالوما مارجیناتوم كه معضل بزرگی در آلودگی دام است و  باعث انتقال بیماری های تك یاخته ای، باکتریائی و ریكتزیائی در مناطق زیادی از كشور است را مورد ارزیابی قرار دهد.

فصل دوم: کلیات

1-2- کنه ها

1-1-2- تاریخچه

کنه­ ها انگل اجباری و خون خوار مهره داران به ویژه pestanداران و پرندگان می­باشند و در رده آراکنیدا  (Arachnida) یا شبه ­عنکبوتیان، راسته آکارینا (Acarina)، زیر راسته متااستیگماتا (Metastigmata) و  فوق خانواده ایکسودیده‏آ(Ixodidea)  قرار دارند. شامل دو خانواده کنه­ های سخت یا ایکسودیده  (Ixodidae)بالغ بر 241 گونه در 11 جنس و کنه ­های نرم یا آرگازیده  (Argasidae)دارای 183 گونه در 4 جنس می­باشند. خانواده آرگازیده بیشتر شامل کنه ­های طیور است. کنه‏ های سخت روی تگومنت دارای یک اسکوتوم سخت و براق از جنس کیتین هستند که مانند سپری بر روی سطح پشتی کشیده شده است. کنه ­های نرم فاقد این اسکوتوم سخت هستند ولی جلد آن ­ها آن ­چنان­که تصور می­ شود نرم نیست، این جلد  بافت ناهمواری دارد. این بندپایان قرابت نزدیکی با جرب ­ها دارند ولی معمولا از جرب­ ها بزرگتر هستند و طول عمر بیشتری دارند. بیش از چندین سال زنده می­مانند و در طول این مدت به طور متناوب و با فواصل متغیر مقادیر زیادی خون می‏خورند ]6[.

اولین کسی که در طی مسافرت ­هایی که در سال­های 1890-1807 به ایران نمود و راجع به کنه ­های ایران و عوارض ناشی از گزش آن ها در انسان بحث نمود محققی به نام Dopreh است. در ادامه بین سال­های 1949- 1936 مطالعه وسیعی روی کنه­ های ناقل تب راجعه توسط Baltazar، Delpi، رفیعی و بهمنیار انجام پذیرفت. Delpi در سال‏های 1969 با همکاری رفیعی کنه ­های دامی ایران را شناسایی و کلید تشخیص ریخت شناسی کنه ‏های هیالوما (Hyaloma) و همافیزالیس (Haemaphysalis) را مورد توجه قرار داد. عباسیان در سال 1961 تنوع گونه­ای و گسترش کنه ­های سخت را در جنوب کشور مورد مطالعه قرار داد. مقامی در سال 1946 لیستی از کنه ­های ایران را منتشر نمود و مظلوم در سال 1971 انتشار جغرافیایی کنه ­های دامی را مورد بررسی قرار داد. Filipova در سال 1976 کنه­های سخت جوندگان ایران را مطالعه کرد. رهبری در سال 1995 کنه ­های سخت آذربایجان غربی را مورد بررسی قرار داد. هاشمی فشارکی و عبدی گودرزی در سال 1378 گونه ­های خانواده ایکسودیده در ایران را مورد شناسایی قرار دادند. رهبری و همکاران در سال 1384 به بررسی گونه ­های ریپی سفالوس در ایران پرداختند]34[.

:

یکی از مواد زیبایی جهت ترمیم ضایعات و پوسیدگی‌های کلاس پنج، کامپازیت‌های لایت کیور همراه با ادهزیوهای عاجی مختلف سلف اچ یا توتال اچ می‌باشد که باعث چسباندن ماده کامپازیت به عاج دندان می‌شوند(1). چسبندگی به عاج هنوز هم نسبت به چسبندگی به مینا چالش برانگیز بوده و ترمیمی چسبنده ممکن است به شکل باکفایت به سطح عاج اچ شده متصل نگردیده و باعث شکل گیری درز لبه‌ای و ریزنشت گردد(2).

مطالعات آزمایشگاهی گوناگونی بر روی ریزنشت ادهزیوهای سلف اچ و توتال اچ که عموماً دربرگیرنده ترمیم‌های کلاس پنج کامپازیتی است، انجام شده است. در این مطالعات جهت اندازه‌گیری ریزنشت، نمونه‌ها در محلولهای رنگی مختلفی مثل متیلن بلو، نیترات نقره یا فوشین بازی مغروق گردیده و عمق نفوذ رنگ در هر نمونه در حد فاصل رزین-عاج تعیین می‌گردد(3). جهت ارزیابی دقیقتر ریزنشت ترمیم‌های کامپازیتی علاوه بر روش های قدیمی‌تر fluid filtration و Dye penetration لازم است که از روش های جدید ارزیابی ریزنشت مثل Dye extraction استفاده گردد. در این روش جهت تعیین ریزنشت، میزان حل شدن محلول رنگی متلین بلو در اسیدنیتریک، توسط دستگاه اسپکتروفوتومتر با طول موج 550 نانومتر، اندازه‌گیری می‌گردد. بنابراین در این تحقیق نیز جهت ارزیابی دقیق‌تر ریزنشت ترمیم‌های کامپازیتی با ادهزیوهای توتال اچ و سلف اچ، علاوه بر روش های متداول fluid filtration و  dye penetration  از روش جدیدتر dye extraction استفاده شد و با در نظر گرفتن روش fluid filtration بعنوان کنترل روش هایی را که با هم ارتباط معنی‌دار دارند، مشخص نمودیم. همچنین میانگین ریزنشت ادهزیوهای توتال اچ و سلف اچ مطالعه با توجه به سه روش مختلف ارزیابی ریزنشت، مورد بررسی قرار گرفت.

کامپازیت رزین ها:

یکی از مواد زیبایی جهت ترمیم ضایعات و پوسیدگی‌های کلاس پنج که در ناحیه‌ی طوق دندانی ایجاد می‌شوند کامپازیت رزین‌های لایت کیور همراه با ادهزیوهای عاجی است. از لحاظ مشخصات هر کامپازیت دارای چهار جزء ساختمانی است: ماتریس پلیمری، ذرات پرکننده، عامل اتصال دهنده دو جزء فوق الذکر و نوعی آغازگر. ماتریس جزء متداوم است که سایر اجزاء بدان افزوده می‌شود. غالب ماتریس‌های کامپازیتها دارای اساس رزین Bis-GMA (بیسفنول A- گلیسیدیل متاکریلات) می‌باشند. برخی کامپازیتها به جای Bis-GMA از یورتان دای متاکریلات (UDMA) استفاده می‌کنند، حال آن که گروهی دیگر ترکیب دو ماده را به کار می‌برند. اخیراً برخی از سازندگان به عنوان جزیی از ماده TEG-DMA را اضافه می‌کنند (تری‌اتیلن گلیکول دای متاکریلات)، که نوعی رزین دارای گرانروی اندک است که به عنوان رقیق کننده به کار می‌رود.

فرمول ماده‌ای که از Bis-EMA استفاده می‌کند(بیسفنول A، پلی اتیلن گلیکول دی اتر دای متاکریلات) ممکن است خواص کاربردی  بهتری یافته و انقباض حجمی کمتری بیابد(4). ذرات پرکننده معمولاً نوعی شیشه (مثل شیشه باریوم) یا دی‌اکسید سیلیکون هستند که به ماتریس افزوده می‌شوند تا خواص فیزیکی آن را بهبود بخشند. پرکننده‌ها شفافیت را بهتر نموده، از ضریب انبساط حرارت کاسته، انقباض

/%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%af%da%a9%d8%aa%d8%b1%db%8c-%d9%85%d9%82%d8%a7%db%8c%d8%b3%d9%87-%d8%a2%d8%b2%d9%85%d8%a7%db%8c%d8%b4%da%af%d8%a7%d9%87%db%8c-%d8%b1%d9%88/

 پلیمریزاسیون را کم کرده، ماده را سخت‌تر، متراکم تر و مقاوم‌تر در برابر سایش می‌نمایند. عموماً هرچه درصد پرکننده افزوده شده بیشتر باشد(چه از نظر حجمی و چه از نظر وزنی)، خواص فیزیکی کامپازیت بهتر خواهد شد، افزودن پرکننده یک حداکثر مشخص دارد، که پس از آن، ماده برای کاربرد بالینی گرانروی بیش از حد پیدا می‌کند.

سطح ذرات پرکننده به سایلن آغشته شده است. این ماده نوعی عامل اتصال دهنده است که هدف از کاربرد آن ارتقای چسبندگی به ماتریس است. بدون این عامل اتصال دهنده، کامپازیت به قدر کافی قوی نبوده و ذرات پرکننده به مجرد رسیدن به سطح، به دلیل سایش انتقالی تمایل به کنده شدن از ماتریس دارند(5). آغازگر واکنش پلیمریزاسیون کامپازیتها را فعال می کند. ایجاد فعالیت ممکن است با واکنش شیمیایی یا قرارگیری در معرض نور با طول موج صحیح، آغاز گردد. غالب مواد ترمیمی کامپازیتی رایج امروزین متکی برآغاز پلیمریزه شدن با قرارگیری در معرض نور مرئی در دامنه 460 تا 480 نانومتر (نورآبی) می‌باشند.

ویژگی های فیزیکی کامپازیت رزین ها:

کامپازیتها در سالهای اخیر دائماً در حال پیشرفت بوده‌اند و این پیشرفت به حدی رسیده که آنها را با دوام، زیبا و قابل اعتماد نموده است. در استفاده توام با یکی از سیستم های اتصال دهنده، کامپازیتها پیوندی قابل اعتماد و بادوام به مینا پیدا می‌کنند. با وجود این که اتصال به عاج هنوز در حد اتصال به مینا قابل اعتماد نیست، ولی سیستم های اتصال یابنده به عاج نیز طی سالهای گذشته متداواماً بهبود یافته است. کامپازیتها ویژگی‌های نامطلوب متعددی دارند که برای حصول موفقیت بالینی دراز مدت باید برآنها غلبه کرد. انقباض حجمی حین پلیمریزاسیون این مواد می‌تواند به بزرگی 7 درصد بوده و ایجاد نیروی انقباضی 4 تا 7 مگاپاسکالی نماید که منجر به شکست و ترک برداشتن لبه‌های مینایی می‌گردد(6و7).

تنش‌های ناشی از انقباض که در مرحله قبل از حالت ژل مانند پلیمریزاسیون روی می‌دهند به شکل موثر توسط خمش و سیلان مواد مرتفع می‌گردند و تنش‌های باقیمانده در طول زمان می‌توانند منجر به خستگی داخلی ماده و یا  خستگی در حد فاصل رزین کامپازیت با دندان گردند. این تنش ها ممکن است موجب شکل‌گیری درز بین رزین ترمیمی و دیواره حفره بخصوص در نواحی دارای ضعیف ترین پیوند گردند(معمولاً عاج یا سمان). درزهای لبه‌ای ممکن است منجر به ریزنشت، حساسیت، تغییر رنگ لبه‌ای ترمیم و عود پوسیدگی گردد(8). روش‌های سخت کردن لایه‌لایه، کاربرد لاینرهای رزینی انعطاف پذیر و لاینرهای گلاس یونومر تقویت شده با رزین دیر سخت شونده، همگی برای کمک بر خنثی سازی اثرات تنش‌های پلیمریزاسیون و انقباض پیشنهاد شده‌اند(9). کامپازیتها ضریب انبساط حرارتی دو تا شش برابر بالاتر از نسج دندان دارند(10). این بدان معناست که کامپازیت در پاسخ به تغییرات درجه حرارت مثل زمان مصرف قهوه داغ یا بستنی به میزان بیش از نسوج دندان منبسط یا منقبض می‌شود. این عدم تطابق موجب از دست رفتن اتصال و ریزنشت بیشتری می‌گردد(8).

بهینه سازی مداوم سیستم های اتصال یابنده، به خنثی سازی برخی مشکلات ذاتی همراه با کامپازیتها کمک نموده است. کامپازیتهای بدون انقباض، روش های نوردهی خزنده یا نوردهی با آغاز ملایم و قوس پرانرژی پلاسما و یا کاربرد نور لیزر به هدف به حداکثر رساندن ظرفیت پلیمریزاسیون  مورد تحقیق بوده و براساس فرضیه‌های مختلف استوارند که تلاش همه آنها افزایش پایداری در محیط پرتغییر و تحول دهان است(11).

ویژگی های کاربردی کامپازیت رزین ها:

یک فاکتور مهم برای کلینیسین در انتخاب کامپازیت رزین نحوه کاربرد ماده است. تنوع زیادی در ویسکوزیته‌ی کامپازیت رزین‌ها وجود دارد که ضرورتاً ارتباطی با محتوای فیلر ندارد. کامپازیت رزین‌ها براساس ویسکوزیته‌خود به انوع معمولی، قابل تراکم و قابل سیلان طبقه‌بندی می‌شوند. این ویسکوزیته به خوبی تخلخل ها و حبابها، روی تطابق ماده با دیواره حفره یا با لایه‌های قبلی کامپازیت اثر دارد. به هر حال، وقتی ویسکوزیته خیلی پایین باشد به عبارتی کامپازیت رزین فلو باشد خطر تخلخل‌های داخل ترمیم به همان نسبت افزایش می‌یابد(12).

مواد با درجه‌های ویسکوزیته مختلف در طبقه بندی‌های متفاوت حضور دارند که این به معنی وجود دامنه وسیعی از غلظت است. تغییرات اضافی در ویژگی‌های کاربردی با تغییرات در حرارت و رطوبت مشاهده شده است.

کامپازیت رزین‌ها مواد نرمی هستند و کار با آنها آسان است. وسایل زیادی از نظر تنوع شکل و پوشش سطح عرضه شده‌اند و برای قرار دادن و شکل دادن کامپازیت رزین‌ها در دسترس‌اند. محتویات کیت وسایل شامل یک وسیله‌ی تیغه‌دار، یک کاندنسور گرد کوچک با لبه‌های گرد شده و و قلم مو‌های مختلف است. یک گاز مرطوب شده با الکل یا رزین مایع ممکن است برای تمیز کردن قسمت فعال وسیله حین کار با رزین کامپازیت استفاده شود. این کار از چسبیدن ماده روی وسیله جلوگیری می‌کند. استفاده از رزین‌های مایع به عنوان لوبریکنت باید کاملاً کنترل شده باشد چون این مواد قابلیت رقیق کردن کامپازیت رزین و ایجاد تغییرات در ویژگی‌های فیزیکی را دارند. علاوه بر این الکل استفاده شده برای تمیز کردن وسایل باید کاملاً تبخیر شود تا از حل شدن رزین جلوگیری گردد(13).

:  محیط کاری  پرستاران شاغل در بخش های مراقبت ویژه ، می تواند تاثیرات اساسی روی نتایج مرتبط با پرستار و همچنین روی ایمنی بیمار بگدارد.  مطالعه در مورد عوامل موجود در محیط کاری  پرستاران ، می تواند اطلاعات مفید و اختصاصی را جهت طراحی مجدد  کار فراهم نموده و در نتیجه باعث  بهبود کار پرستار و افزایش ایمنی بیمار گردد. موانع عملکردی ، عوامل مرتبط با محیط کاری می باشند که مانع از ارائه مراقبت توسط پرستاران مراقبت ویژه و انجام وظایفشان می شوند .

هدف: مطالعه حاضر با هدف تعیین و بررسی موانع عملکردی در بخش های مراقبت از دیدگاه پرستاران ، که همه قسمت های مدل سیستم کار را پوشش می دهد، تعیین ارتباط بین انواع مختلف موانع عملکردی و تعیین ارتباط بین مشخصات فردی – شغلی و موانع عملکردی انجام گرفته است.

مواد و روش ها: این مطالعه از نوع توصیفی بود. نمونه های مورد مطالعه شامل کلیه پرستاران در دسترس بودند(130 نفر). این مطالعه در 10 بخش ویژه واقع در بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی گیلان انجام شد. اطلاعات حاصل ز مطالعه با بهره گرفتن از آزمونهای اماری چند متغیره مورد تجزیه و تحلیل قرار داده شد. موانع عملکردی گزارش شده توسط پرستاران و همچنین ارتباط بین آنها محاسبه گردید.

نتایج : نتایج حاصل از مطالعه نشان می دهد که پرستاران شاغل در بخش های مراقبت ویژه ، طیف وسیعی از موانع عملکردی را تجربه می کنند، که همه قسمت های مدل سیستم کار را پوشش می دهد. شایع ترین موانع عملکردی تجربه شده شامل: كمبود وسایل و تجهیزات در بخش(50%)، اجبار در استفاده از وسایل و تجهیزات فرسوده (6/49%)، عدم ارائه اطلاعات کافی در مورد بیماران از پزشک(5/41%)، یاسخگویی به تلفن های  بیش از حد خانواده بیمار(7/37%)، تجهیزنا مناسب تخت ها یااطاقهای واگذار شده به پرستار(8/33%)، صرف زمان بیش از حد برای هماهنگی بین بخشی در بیمارستان(3/32%)، اختلال در عملكرد به علت حضور بیش از حد خانواده بیمار(4/25%)، بی نظمی در محل قرار گرفتن وسایل در بخش(6/24%)، طولانی شدن تحویل نوبت کاری به علت ارائه  اطلاعات با جزییات غیر ضروری( 8/20%)، صرف زمان قابل توجهی جهت اموزش به بیماران و خانواده شان (20%) و كمبود داروهای مورد نیاز بیماردر بخش(2/19%) بودند.  

نتیجه گیری :موانع عملکردی همه قسمتهـای مـدل سیستـم کار (محیـطی، سازمانـدهی، تکنولـوژی و تجهیزات و وظایف )را پوشش می دهد.  پرستاران شاغل در بخش های مراقبت ویژه ، طیف وسیعی از موانع عملکردی را تجربه می کنند. تحقیقات آتی می بایست بر روی تاثیر این موانع روی بار کاری پرستاران، کیفیت زندگی کاری آنان، کیفیت و ایمنی مراقبت ارائه شده و همچنین بر روی سیستم بخش های ویژه جهت برطرف کردن این موانع انجام گردد.

فصل اول

بیان مسأله:

واژه مراقبت ویژه در بر گیرنده سلسله فعالیت­هایی است که در قالب ارائه مراقبت­های مداوم، دقیق و اختصاصی توسط تیم ماهر مراقبت و با بهره گرفتن از تجهیزات و امکانات پیشرفته انجام می­ شود(1). مطالعات نشان داده است که ارائه مراقبت به بیماران بستری در بخش­های ویژه  که در وضعیت­های خطیر حیاتی قراردارند، توانسته است پیامدهای جبران­ناپذیر  یا مرگ ومیر را تا 60 درصد کاهش دهد(2). مهارت و تجربه پرستاران ویژه که حاصل تجربه کاری آنان در بخش مراقبت ویژه و انجام بسیاری از فرایندها و مداخلات پیچیده درمانی می­باشد و توانمندی آنان در پاسخ به مسائل و مشکلات بالقوه بیماران  بدحال و دارای مشکلات پیچیده در هنگام پذیرش و یا در زمان بستری بیماران، به کیفیت مراقبت در این بخش­ها می­افزاید(3). که این امر خود گویای اهمیت نقش کلیدی پرستاران شاغل در این بخش­ها در راستای تامین و حفظ بهبودی بیماران بدحال بستری در بخش ویژه می­باشد(4 ). لذا در بسیاری از موارد در دسترس نبودن فوری آنان بر بالین بیماران و یا کمبود تعداد این پرستاران که یک منبع اطلاعاتی و حمایتی برای پرستاران و پزشکان کم سابقه نیز به شمار می­آیند، موجب افزایش خطرات و مرگ و میر ناشی از عوارض بالقوه و جبران ناپذیر در آنان می­ شود(3).

ابی[1] طی مطالعه­ ای که  در خصوص تضمین کیفیت مراقبت  در بخش ویژه انجام داد اظهار می­دارد که  پرستاران بخش ویژه تقریباً دو سوم از زمان خود را صرف مراقبت مستقیم و بقیه آن را صرف مراقبت غیرمستقیم از بیمار می­نمایند(5). گلیس[2] مراقبت­های مستقیم پرستاری را مراقبت­هایی می­داند که بر بالین بیمار انجام می­ شود مانند: تغذیه، تغییر پوزیشن، ماساژ، ورزش وغیره. هم­چنین مراقبت­های غیر مستقیم به اموری مانند: آماده کردن دارو،  ثبت اطلاعات ، برقراری ارتباطات کاری، همراهی با بازدید کنندگان و غیره اطلاق می­ شود که این اقدامات دور از بالین بیمار صورت می­گیرد (6). از آنجایی­که روش تقسیم کار در بخش­های ویژه روش موردی[3] می­باشد و در روش موردی، هر پرستار مسئول ارائه کلیه مراقبت های پرستاری (مستقیم وغیرمستقیم) است، لـذا در پاره­ای از مـوارد، پیامـدهای جبـران ناپذیر می ­تواند حاصل اختلال در عملکرد پرستاران به دلیل هم­زمانی ارائه مراقبتهای مستقیم و غیرمستقیم  باشد (7،6).نکته حائز اهمیت دیگر اینکه مراقبت مستقیمی که پرستاران بخش ویژه به بیماران ارائه می­ دهند جهت پیش بینی اختصاص نیروی کار مورد استفاده قرار می­گیرد.بر همین اساس بوچن[4] پیشنهاد می­ کند که توجه به نیروی کار پرستاری، یک روش تضمین کننده کیفیت مراقبت سیستم بهداشتی می­باشد. لذا بهتر است کیفیت مراقبت با پیامدهای مرتبط با بیمار در بخش­های مراقبت حاد مورد بررسی قرار گیرد(5).

  با رویکرد به ماهیـت بخش ویژه و بیمـاران بستری در آن، می­تـوان گفت که در بخش ویژه موقعیت­های متعددی وجود دارد که با فشار کاری بر پرستار همراه می­باشد(8). شاغلین بخش­های ویژه، در راستای ارائه مراقبت که مشتمل بر یک سلسله فعالیت چند جانبه است، به طور مداوم با حجم زیاد اطلاعات، تعدد وظایف، محدودیت زمانی و مداخلات  دیگران مواجهند(9). پرستاران بخش­های ویژه، در راستای ارائه خدمات مراقبتی که همواره با هدف حفظ عملکرد سیستم­های حیاتی بدن بیماران بدحال انجام می­ شود، از یک سو می­بایست  شبکه پیچیده­ای از عوامل ایجاد کننده پیامدهای متصور و غیر متصور در بیماران را بررسی، تفکیک و حل و فصل کنند. و از سوی دیگر می­بایست به طور هم­زمان اطلاعات شفاف و درستی را در اختیار مددجویان و خانواده­هایشان که با تنش­های روحی مواجهند قرار دهند و عملا با شدیدترین زوایای عاطفی آنها تعامل داشته باشند، که این خود گویای بار کاری آنان است(10،8 ،4) .

در این ارتباط کاسنیک[5] معتقد است که حجم بالای کار و تنش­های موجود درمحیط کاری، زمانی رخ می­دهد که انتظارات شغلی بالا و توانایی در تصمیم ­گیری و حل مشکل پائین باشد. تداخل بین محدودیت­های زمانی و گستردگی انتظارات شغلی و وظایف، منجر به ایجاد استرس در ارائه­دهندگان مراقبت و در نتیجه افزایش بار کاری و متعاقبا کاهش کیفیت مراقبت از بیمار می­ شود. این عوامل باعث عدم رضایت بیمار و پرسنل می­گردد(11). فرنچ[6] و همکارانش نیز در مطالعه­ ای دریافته بودند که بارکاری مشخص­ترین استرس محیط کاری می باشد و سطح بالاتر استرس با سطح پایین تر رضایت شغلی همراه است(12).

نتایج حاصل از دیگر مطالعات انجام شده در خصوص بار کاری پرستاران بخش­های مراقبت ویژه حاکی از این است که در 28 درصد موارد پرستاران و یا کارکنان شاغل در این بخش­ها با بار کاری سنگین و شدید مواجهند. بار کاری سنگین به عنوان بزرگترین عامل استرس شغلی تاثیرگذار بر عملکرد پرستاران بخش­های مراقبت ویژه محسوب می­ شود که در 13 درصد موارد موجب بروز عوارض ناگوار از جمله مرگ و میر ناشی از کیفیت پایین مراقبت های ارائه شده می­گردد(13). از این­رو مقوله حجم کار و نیروی انسانی، همچنین محدودیت­های زمانی، نظارت و پشتیبانی ناکافی،  هرج ­و مرج و به طور کلی  محیط  پراسترس ، که بخشی از مجموعه عوامل مرتبط با کار و محیط کاری بخش مراقبت ویژه را به خود اختصاص می­دهند، به عنوان عوامل تاثیرگذار بر روی مسائل مرتبط با بیماران و پرستاران بخش­های ویژه، حائز اهمیت می­باشند(14).      

از آنجائی­که عملکرد پرستاران حرفه ای بعنوان ارائه دهنده گان خدمات مراقبتی، با محیطی که این اقدامات در آن انجام می­ شود مرتبط می­باشد، لذا نامناسب بودن شرایط و امکانات محیط کار می ­تواند تاثیرات نامطلوبی روی بیمار، خانواده اش و همچنین کارکنان اعمال کند. مسائلی مانند ارتباط و همکاری ضعیف، اطلاعات ناکافی جهت تصمیم گیری، عدم کفایت تعداد کارکنان نسبت به نیاز های بیماران، همچنین عدم وجود مدیریت کارآمد، که از شاخص های مطرح در رابطه با محیط کار و عملکرد کارکنان می باشند، موجب افزایش بار کاری و بروز موانع متعدد در راستای ارائه مراقبت مطلوب و برخوردار از کیفیت بالا و در نتیجه خسارتهای جبران ناپذیری خواهد شد. بطور مثال کاناس[7] و همکارانش در یافته بودند که میزان مرگ و میر در بخش­های ویژه­ای که ارتباط و همکاری بین کارکنان و پزشکان بهتر باشد،  کمتر از حد پیش ­بینی شده است(15).

درراستای نقش عوامل مرتبط با محیط کاری  گرسز[8] نیز معتقد است که مسائل موجود در بخش ویژه مانند فشار کاری بالا، پیچیدگی وظایف، میزان مرگ و میر و ناخوشی بالای بیماران، فوریت های مراقبتی، تعدد پذیرش­ها و انتقالات ، مسائل ارتباطی با همکاران، استقلال پایین، سر و صدای زیاد ، تجهیزات ناکافی یا نامناسب و الزام به استفاده مکرر از فن­آوری  پیچیده، هم­­چنین کمبود پرسنل و تعدد بیماران بدحال می­توانند بارکاری پرستاران بخش ویژه را افزایش دهد(4). وی هم­چنین در مطالعه دیگری اظهار می­دارد  که سیستم کاری در بخش ویژه  بر عملکرد پرستاران تاثیر منفی دارد و تهدید بالقوه­ای برای کیفیت و ایمنی مراقبت از بیمار محسوب می­ شود(8). المدینه[9] نیز معتقد است که شاخص ­های محیط کار بخش ویژه می ­تواند موانعی را برای پرستاران در اجرای فعالیت مراقبتی ایجاد کند، که این امر کیفیت و ایمنی مراقبت  انجام شده توسط پرستاران  را به مخاطره می­اندازد(16) .

مجموع مسائل و چالش­های مرتبط با شرایط و امکانات محیط کاری پرستاران شاغل در بخش ویژه در قالب “موانع عملکردی” مطرح می­گردد. این موانع عملا با افزایـش بار کاری، روی کیفـیت زندگی کاری ( رضایت شغلی، استرس و فرسودگی شغلی) وعملکرد آنها ( کیفیت و ایمنی مراقبت ارائه شده) تاثیر منفی می گذارد(8). 

از آنجایی­که که نکته کلیدی و بحث برانگیز در رابطه با عملکرد بیمارستانی ، مسئله ایمنی بیماران می­باشد، لذا این مسئله به طور گسترده­ای به عنوان یک بخش اساسی در ارائه خدمـات درتمام سطوح مراقبـت­های بهداشتی قابل توجه و تاکید می­باشد(18،17). از این رو در ارائه مراقبت­های ویژه نیز، چالش­های اساسی ایمنی بیمار  و کیفیت مراقبت  مرتبط با آن از مسایل اصلی مطرح شده می­باشد(19،4). عفونت، میزان زخم فشاری، خطاهای انسانی، مدت زمان بستری و مرگ و میر بیماران از شاخص ­های کیفیت و ایمنی مراقبت به شمار می­آیند(20). در راستای ایمنی مراقبت در بخش ویژه  زانگ[10] مسئله کاستی­ها و خطاهای درمانی را مطرح می­ کند و اظهار می­دارد که در جریان ارائه مراقبت های ویژه خطاهای  درمانی به میزان بالا رخ می­دهد که اغلب نتایج وخیمی دارد. دلایل متعددی برای این مسئله وجود دارد. بطورمثال: فرایند تصمیم گیری و حل مشکل معمولا پیچیده است، زیرا بسیاری از تصمیمات به ناچار با میزان اطلاعات بسیار محدود اتخاذ می­ شود؛ ضمن اینکه اغلب فشار ناشی از محدودیت زمانی, خستگی و استرس ناشی از آن نیز وجود دارد. بر این اساس غالبا یک ارائه دهنده مراقبت ناگزیر به انجام چند اقدام به طور هم­زمان می باشد واین در حالی است که از یک سو نقصان آگاهی نسبت به نحوه استفاده از وسایل و تجهیزات پزشکی متعدد و پیچیده ، خطر احتمـال بروز خطـا را مطـرح می­ کند و از سوی دیگر مسایل اجتمـاعی نیز پیچـیدگی وظـایف را افزایش می­دهد(9).

ارائه دهندگان خدمات مراقبتی علی رغم محدودیت­های طبیعی موجود در مهارت، توانایی و تمرکزشان، حتی در زمان  استرس می­بایست قادر به  انجام موارد زیر باشند؛ مثلا به طور مداوم از دانش بالینی خود استفاده کرده  و همه وظایف­شان را پیگیری کنند، از بیمار مراقبت کرده  و همواره از شرایط  و تغییرات آگاهی داشته باشند، ‌جواب پرسش­ها و زنگ­ها و تماس تلفنی را بدهند، بسیاری از وظایف محوله را به خاطر آورند و در نهایت اقدام درست را انجام دهند. همه این فعالیت­ها باید در بسیاری از مواقع در یک محیط متنـوع، گیج کننده، پر سروصدا  و پر هـرج ومـرج  انجام شود. بعـلاوه وجود سیستـم­ها،‌ دستگاه­ها، تجهیزات و  یا محیط­های مراقبتی که بطور نامناسب طراحی شده باشد، احتمال خطا را افزایش می­دهد(21). هم­چنین موانع و وقفه های عملکردی در زمان  خستگی و در موقعیت های حجم کاری بالا، نه تنها تمرکز و پردازش شناختی پرستاران را مختل می­سازند، بلکه توجه، هوشیاری و خلاقیت را نیز برای آنان مشکل می­نمایند. زیرا پرستارانی که دائماً دچار تغییر در توجه از یک موضوع به موضوع دیگر هستند قادر به تدوین و تبیین یک تصویر کامل و منسجم از وظایفی که به آنها اختصاص داده  شده  نخواهند بود. شایان ذکر است که اگرچه برخی از وقفه­ها  از قبیل زنگ هشدار مانیتورها در مواقع نیازهای مراقبتی بیمار لازم می­باشد، ولی اکثر وقفه­ها در ارتباط با درخواست اطلاعات  و سوالات مرتبط با  بیمار ازسوی همراهان، مثلاً درمورد زمان ترخیص از یک بخـش می­باشد. این قبیل موانع  و وقفه­ها در زمان بررسی و ارزیابی نیازهای بیمار توسط پرستار، باعث افزایش بار کار شناختی و بطور بالقوه منجر به خطا می­ شود(22).

شاید بدین لحاظ است که اگر چه از مراقبین بهداشتی انتظار نمی­رود که خطا کنند؛ اما عملا اشتباه رخ می­دهد که بعضی از این اشتباهات منجر به آسیب­های جدی یا مرگ می­ شود. درخصوص مرگ و میر ناشی از خطاهای بیمارستانی، اسکات[11] گزارش می­ کند که هر سال تقریبا 3/1 میلیون بیمار از خطاهایی که در زمان بستری در بیمارستان رخ می­دهد، آسیب می­بینند و بیش از صد هزار مرگ از حوادث قابل  پیشگیری ناشی می­ شود(17). همچنین در مطالعه ای که در 28 بیمارستان از 2 ایالت  ولز جنوبی جدید[12] و استرالیای جنوبی[13] انجام گردید، به وضوح نشان داده شد که 17 درصد از پذیرش­ها، همراه با عوارض جانبی بوده و 5/18 درصد از حوادث منجر به از کارافتادگی دائم  و  یا مرگ می­ شود. این مطالعه هم­چنین نشان داده که 51 درصد از عوارض جانبی قابل پیشگیری می­باشند(23). سوسا[14](2009) بر اساس مطالعات متعدد انجام شده در سال­های اخیر اعلام می­دارد که حدود 17-4 درصد از پذیرش­های بیمارستانی منجر به حوادث ناخوش­آیندی می­شوند  که 50 درصد آنها  قابل پیش­گیری می­باشد(24).

همان­گونه که ذکر شد، موانع عملکردی  موجود در محیط کار بخش ویژه  با افزایش بار کاری ، علاوه بر تاثیر نامناسب روی ایمنی و کیفیت مراقبت، تاثیر منفی نیز روی کیفیت زندگی کاری( رضایت شغـلی, استـرس وفرسـودگی شغلی) دارد(4 ). نارضـایتی و فرسـودگی شـغلی،

/%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%a7%d8%b1%d8%b4%d8%af-%d8%a8%d8%b1%d8%b1%d8%b3%db%8c-%d9%85%d9%88%d8%a7%d9%86%d8%b9-%d8%b9%d9%85%d9%84%da%a9%d8%b1%d8%af%db%8c-%d8%a8%d8%ae/

 هم­چنین بروز بیماری و جراحات، از پیامدهای مربوط به پرستاران شاغل در بخش­های ویژه است(14). وقتی پرستاران  بخش­های ویژه افزایش حجم کاری را تجربه می­ کنند،‌ بالطبع با مشکلاتی که به صورت اختلال در مکانیـسم­های مقابله با استـرس، مدیریـت کردن مشکلات و توانایی کنـارآمدن با تغییر مواجه می­شوند. بنابراین  پرستاران بخش ویژه همواره با مسائل و مشکلات مربوط به کار از قبیل عدم انگیزه،‌ رفتار ناسازگارانه، سرخوردگی به دلیل تجهیزات ناکافی یا کمبود پرسنل و نارضایتی  مواجه می­شوند (25). در رابطه با رضایت از شغل و نقش آن در رضایت پرستاران، نتایج بدست آمده از پژوهشی که توسط میرفرهادی انجام شده است نشان می­دهد که افزایش رضایت از عوامل شغلی ( سیاست سازمانی (004/0> P ) و وضعیت حرفه­ای ( 02/0 >P ) ) موجب افزایش رضایت افراد از زندگی شده است(26).

شایان ذکر است که پیامدهای ناشی از موانع عملکردی پرستاران می­توانند هم­دیگر را نیز تحت تاثیر قرار دهند(14). به­ طوریکه  پرستاران دچار  حجم کاری بالا، غالبا قادر به تسهیل و حفظ  سلامت حرفه ای و فردی خود و در نتیجه سلامت بیمار و خانواده­های­شان نمی­باشند (25) ؛ ضمن اینکه پرستارانی که قادر به ارائه مناسب خدمات مراقبتی نباشند، از کار خود راضی نخواهند بود و این امر موجب نارضایتی بیمار خواهد شد. هم­چنین تاثیرات نامطلوب این موانع بر روی پرستار و بیمار، به دلیل ایجاد بهره­وری پایین، گردش مالی بالا، ادعای غرامت کارکنان و بیماران، هم­چنین طولانی­ترکردن زمان بستری بیمار و لزوم انجام درمان­های بیشتر، باعث افزایش هزینه می­ شود(14). از این رو درک حجم کار شناختی پرستاران در محیط­های ویژه جهت افزایش ایمنی بیمار از سوی مدیران و برنامه ریزان  و تاکید بر اینکه ارتقا کیفیت و ایمنی در مراقبت بهداشتی نیازمند تغییر در چگونگی ارائه مراقبت و استفاده بهینه از ارائه­دهندگان مراقبت و ارتقاء ساختار سیستم می­باشد، واقعیتی انکارناپذیر و ضروری است(27،22).  

در تحقیقات کمی و کیفی معدودی که در رابطه با موانع  عملکردی بخش­های مراقبت ویژه انجام شده است، این موانع به گروه­های اصلی زیر تقسیم شده است: 1- محیط کار فیزیکی مانند: نبودن جای کافی جهت نشستن و انجام کارهای نوشتاری، 2- ارتباط با خانواده بیمار مانند: صرف وقت طولانی جهت آموزش به خانواده یا دریافت تلفن­های متعدد از خانواده بیمار، 3- تدارکات از قبیل: خوب تجهیز نبودن اطاق­های ایزوله و غیر ایزوله یا ذخایر نا کافی انبار تجهیزات  و تاخیر در دریافت دارو از داروخانه، 4-تجهیزات از قبیل: صرف وقت جهت پیدا کردن وسایل بدلیل اینکه در جای اصلی خودشان نمی باشند، 5-اطلاع رسانی و ارتباطات مانند طول کشیدن زمان تحویل و تحول شیفت یا دادن اطلاعات غیر ضروری یا ناکافی هنگام تحویل شیفت، 6- چگونگی همکاری سایر افراد تیم مانند: به موقع نبودن , مفید نبودن و ناکافـی بودن کمک سایـر پرستاران و منـشی بخش، 7- الزام به مشارکت در انتقال داخل بیمـارستانی  مددجویان مثل همراهی کردن بیمار هنگام انتقال؛ در حالی­که بیمار دیگری که مسئولیتش به پرستار واگذار شده است در بخش تنها می­ماند(8). شایع­ترین موانع عملکردی تجربه شده توسط پرستاران بخش­های ویژه شامل محیط کار پر سر و صدا ، پرت شدن حواس توسط خانواده بیمار و تأخیر در گرفتن دارو از داروخانه می باشد. این موانع عملکردی ممکن است کیفیت و ایمنی مراقبت ارائه شده توسط پرستاران را تحت تأثیر قرار دهد برای مثال فرصت هایی برای خطا­های درمانی ایجاد کند(29،28).

در همین راستا توکر[15] نیزگزارش کرده است که بطور متوسط 9 درصد از وقت پرستاران(44 دقیقه در یک شیفت 8 ساعته) صرف فعالیت هایی جهت حل و فصل نارسایی­ها و شکست­ها مثل تماس با داروخانه جهت تهیه کمبود داروهایی که باید در قفسه مربوط به داروهای بیمار موجود بوده یا پیدا کردن ترمومتر و یا تلاش در یافتن پزشک معالج بیمار می­ شود. بعلاوه موانع و شکست­های عملکردی، در تمرکز پرستاران اختلال ایجاد کرده و باعث تأخیر در مراقبت از بیمار، هدر رفتن منابع بیمارستانی و در موضع خطر قرار دادن بیماران می­شوند. هم­چنین وی اذعان می­دارد که شایع­ترین  محدودیت­های مطرح شامل: اطلاعات مربوط به کار، ابزار و تجهیزات و پشتیبانی بودجه، خدمـات مورد نیاز و کمـک از سایرین، آمادگـی­های شغلی از طریـق آموزش و تجـربه، زمان در دستـرس، جنبـه­های فیزیـکی محیـط کار و برنامه ­ریزی می باشد (30) .

نتایج حاصل از دیگرمطالعات انجام شده در زمینه مدیریت بار کاری  پیشنهاد می­ کند که بهبود محیط کار و روش انجام کار، می ­تواند استرس تجربه شده توسط پرستار را کاهش داده و ثبات شغلی را افزایش دهد. مدیریت کردن منابع از طریق مدیریت ظرفیت­ها نه تنها یک راهکار جهت مدیریت بارکاری بلکه یک تمرکز بین المللی جهت کیفیت بهبود و مراقبت از بیمار و ایمنی بیمار می­باشد(11). ضمن اینکه تغییر در برخی از عوامل ساختاری و سازمانی بخش مراقبت ویژه از جمله حضور تیم مراقبت ویژه ، مدیریت تمام وقت، بخش ویژه با مدل بسته، حضور متخصص داخلی 24 ساعته، میزان پایدار نسبت پرستار به بیمار، درجه بالاتر بیمارستان، حضور مشاور داروساز در بخش ویژه، ورود دستور پزشک به صورت کامپیوتری و تعاملات مناسب بین پزشک و پرستار، با بهبود نتایج مربوط به بیمار همراه می­باشد(31). بسیاری از شواهد مبتنی بر مطالعات مداخله­ای در محیط بخش ویژه ضمن اینکه ارتباط بین عوامل سازمانی بخش ویژه و نتایج را نشان می­دهد(20،19، 16)، بر نقش عوامل سازمانی بخش ویژه در کاهش مرگ و میر بیماران تحت تهویه مکانیکی تاکید دارد(10).

  علیرغم مطالعات متعددی که در رابطه با شرایط کاری و فاکتورهای فیزیولوژیک محیط کار پرستاران بخش ویژه انجام شده است، ولی به نظر می­رسد که این مطالعات تاثیر زیادی روی بهبود کار پرستاران بخش ویژه نگذاشته است؛ که به احتمال زیاد وقوع این امر می ­تواند در ارتباط با عدم توجه به جزییات ضروری و اساسی­تر روی سیستم کار در بخش ویژه باشد، زیرا مشخص نیست که در چه مواردی به اعمال تغییر و ایجاد بهبود در مدل و چهارچوب اقدامات بخش ویژه  نیاز داریم. لذا پیشنـهاد می­ شود سیستم کار در بخش ویژه با هدف تشخیص نقاط قابل ارتقا و یا  قابل تغییر در مدل مراقبتی در بخش ویژه مورد بررسی و تاکید قرار گیرد. در همین راستا اسمیت[16] و کارایون- سن فورد [17]در سال 1989 و کارایون[18] و اسمیت در سال 2000  مدل سیستم کار را ارائه دادند که یک چهار چوب جهت تعیین موانع عملکردی در محیط کار بخش ویژه را فراهم می­ کند . در این مدل مطرح شده سیستم کار از چهار جزء “وظایف, تجهیزات و تکنولوژی, محیط و  سازماندهی” تشکیل شده است که موانع عملکردی می ­تواند از هر کدام از اجزاء این سیستم برخاسته شود(4) .

ازآنجائی­که مفهوم موانع عملکردی می تواند جهت پردازش و بهبود کار بخش ویژه استفاده شود(8).  به نظر می رسد، انجام پژوهش در رابطه با محدودیت­های موقعیتی قادر است شرح کاملی از انواع محدودیت­هایی که کارکنان با آن مواجه می­باشند را فراهم کند(30). با چنین دیدگاهی و براساس سال­ها تجربه کاری در حیطه بالین در بخش­های مختلف عمومی و ویژه در شیفت­های مختلف و نیز عدم برخورد با پژوهشی که درخصوص موانع عملکردی در بخش­های مراقبت ویژه در ایران و گیلان  صورت گرفته باشد؛ برآن شدیم تا برای اولین بار در ایران و در این استان مبادرت به انجام پژوهشی با هدف تعیین موانع عملکردی در بخش های ویژه از دیدگاه پرستاران شاغل در این بخش­ها نمائیم و از طریق شناسایی این موانع در این محیط­ها وقرار دادن یافته­ های مبتنی بر پاسخ های ارائه شده توسط نمونه­ها در اختیار مدیران بخش­های ویژه، گامی موثر در جهت ارتقاء کیفیت مراقبت ارائه شده ودر نتیجه افزایش ایمنی بیمار بر داریم.  

[1] -Abbey

[2] -Gliss

[3]-Case method

[4]-Buchan

[5]-Kosnik

[6] – French

[7]-Kanas

[8] -Gurses

[9]- Almeddineh

[10] -Zhang  

[11] – Scott

[12] -New South Wales

[13] -south Australia

[14] -Sousa

[15]-Tuker  

[16] -Smith

[17] -Carayon-sainfort

[18]-Carayon

:

مفهوم دولت ناموفق به تازگی وارد اصطلاحات حقوق بین الملل شده است. در واقع یکی از عوامل بحران در نظام بین المللی ومنطقه ای  را می توان وجود دولتهای ناتوان دانست ولی  توافق کلی در خصوص تعریف از یک کشور ودولت شکست خورده وجود ندارد.و نمی توان به یک اجماع بین المللی دست یافت . اصولادولت ها به دلیل ناتوانی در برآوردن ارزشهای سیاسی وحقوقی مردم خود با شکست مواجه می شوند یک دولت شکست خورده دولتی است که شرایط اساسی ومسئولیت های یک دولت مستقل را دارداما  مشروعیت خود را از دست داده است ودر چشم اکثریت شهروندان خود نامشروع جلوه می کند .یعنی دولت کنترل خود را در قلمرو سرزمینی اش از دست می دهد وبیشتر از زور و اجبار فیزیکی استفاده می کند. با توجه به اینکه  یکی از شاخص های مهم ساختاری در اکثر دولتهای جهان وجود اقلیت های قومی ومذهبی متعدداست لذا همین امر هم باعث افزایش تنش ها و خشونتها می گردد. دولت ناتوان دولتی است بسیار پرتنش و درگیر واقتدار مشروع خود را برای تصمیم گیریهای جمعی از دست دادهاست. به رغم ناتوانی ٬دولتهای ناتوان مسئول نقض مقررات حقوق بین الملل از جمله حقوق بشر محسوب می شوند جلوگیری از شکست دولت امری ضروری ٬ مشکل وپر هزینه است. اما انجام این کارها نه تنها به نفع ساکنان کشورهای ضعیف است بلکه به نفع صلح جهانی هم هست. در مجموع، اعضای جامعۀ‌بین المللی باید دست در دست هم کلیه تلاشهای خود را به کار برند و مانع از ظهور دولتهای ناتوان و در صورت پدیداری آن ، مقابله سالم و مؤثر با آنها گردند.و با ارائه راه کار هایی چون کمک به ایجاد دولت جایگزین وایجاد زمینه برای انتخاباتی آزاد٬ بازسازی واحیای دموکراسی٬ وآموزش نیروی انسانی می توان با این آسیب ها مقابله نمود.

2-پرسش های پژوهش

/%d8%a8%d8%b1%d8%b1%d8%b3%db%8c-%d9%85%d8%b3%d8%a6%d9%88%d9%84%d9%8a%d8%aa-%d8%a8%d9%8a%d9%86-%d8%a7%d9%84%d9%85%d9%84%d9%84%d9%8a-%d8%a7%d8%b4%d8%ae%d8%a7%d8%b5-%d9%88-%d9%85%d9%82%d8%a7%d9%85%d8%a7/

1-در دولت های های ناتوان چه مولفه هایی وجود دارد که حاکمیت آنها را مخدوش می کند؟

2-مسئولیت جامعه بین المللی در مقابل دولت های ناتوان چیست؟

3-آیا دکترین مسئولیت حمایت در مواجهه با دولت های ناتوان کارایی دارد؟

3-فرضیه های پژوهش

1-به نظر می رسد که دولت فرو پاشیده دولتی است که قادر به اعمال حاکمیت خود نیست وعناصر اصلی آن  را از دست داده است.

2-سایر دولتها می توانند از اقداماتی که منجر به ایجاد یک دولت ناتوان می شود پرهیز نمایند.

3-وقتی دولتی ناتوان شد دولتهای عضو سازمان های بین المللی و خود سازمان ملل باید همکاری کنند تا کلیه اقدامات برای ایجاد یک دولت موقت و جایگزین و یا تقویت آن دولت انجام دهند تا آن دولت ناتوان به تعهدات بین المللی خود عمل کند.

4-پیشینه تحقیق:

در سالهای اخیر بحث دولت ناتوان به تازگی است که وارد حقوق بین الملل شده  ٬ لذا جزءچند مورد نوشته مختصر ویا مقالاتی کوتاه تحقیق موثری انجام نشده است .در این پایان نامه سعی خواهد شد که بیش تر به موضوع  دولت های ناتوان و ویژگی های رآن ونقش سازمان ملل ودیگر کشورهای عضو دراین خصوص راه های مقابله وبرون رفت از موضوع ٬بررسی کشورهای فروپاشیده وعلل ناتوانی آنها پرداخته شود .

در رابطه با دولت های ناتوان آثار زیادی در ادبیات حقوقی کشورمان موجود نمی باشد. در ادامه به کتابی که در این زمینه ترجمه شده است پرداخته می شود. در واقع می توان گفت این پایان نامه از جمله اولین پژوهش ها در زمینه دولت های ناتوان می باشد و از همین رو می بایست بیشتر از منابع لاتین استفاده گردد.

چامسکی ٬نوام ٬(1390)دولت های ناتوان ٬ ترجمه اکرم پنداری نیا ٬ چ اول، انتشارات نشر افق.

5-روش تحقیق:

روش تحقیق در این پژوهش کتابخانه­ای است و این پژوهش با بهره گرفتن از کتب و مقالات فارسی و انگلیسی موجود و قابل دسترس و فیش­برداری و نگارش و تحلیل انجام خواهد شد. همچنین به وسیله جستجو و مراجعه به پایگاه­های اینترنتی، اطلاعات مورد نیاز استخراج خواهد شد و سپس با یک روش توصیفی-تحلیلی اطلاعات بدست آمده پردازش می­ شود.

فصل اول: مفاهیم اصلی و كلیات

تحقیق و تتبع در علوم، مستلزم تنویر حدود و ثغور مباحث است. در علوم انسانی، ضرورت تنویر حوزه مباحث و تعیین جایگاه هر مفهوم در مجموعه مباحث مرتبط دو چندان است. اما در حوزه حقوق به عنوان عصاره علوم انسانی و یکی از علوم کاربردی، تنویر مفاهیم و تعیین جایگاه هر مفهوم در دایره علم حقوق از اهمیت صدچندان برخوردار است. نمی توان به بررسی و تحلیل یک مفهوم در حقوق پرداخت بدون آنکه معنای آن و جایگاه آن در مجموعه مطالعات حقوق و مقررات موضوعه مشخص باشد.

ضرورت ارائه تعریف و تعیین حدود و ثغور مفاهیم در تمامی حوزه های حقوق از اهمیت بسزایی برخوردار است. در برخی حوزه ها مانند حقوق جزا که با تمامیت جسمانی و بعضا شرافت و کرامت انسانی سرورکار دارد، لزوم تعریف مفاهیم بسایر مهم تر است.

تعریف مفاهیم مرتبط با موضوع، تعریف جایگاه . عناصر هر تعریف برای موضوض مورد مطالعه در این پایان نامه، در این فصل مورد مطالعه قرار می گیرد.