: سندم متابولیک با افزایش استرس اکسیداتیو و توسعه افسردگی و اضطراب در افراد مبتلا همراه است. مطالعات گزارش نموده اند که ماده کروسین، یک ترکیب کاروتنوئیدی در کلاله زعفران، از خواص آنتی اکسیدانی و ضد افسردگی برخوردار می باشد.

 

 

 

هدف: بررسی اثر کروسین بر تعادل پرو اکسیدان آنتی اکسیدان(PAB[1]) سرم در افراد مبتلا به سندرم متابولیک، و ارتباط آن با افسسردگی و اضطراب در آنها

 

 

 

روش: این پژوهش، یک کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل شده بود که روی 60 فرد داوطلب مبتلا به سندرم متابولیک انجام شد. از معیار انجمن بین المللی دیابت برای تشخیص سندرم متابولیک در افراد استفاده شد. شرکت کنندگان به صورت تصادفی به هر یک از گروه های 30 نفره دارو یا دارونما تخصیص یافتند. گروه دارو روزانه 30 میلی گرم کروسین (2 قرص خوراکی 15 میلی گرمی کروسین)، و گروه کنترل قرص های دارونما را برای مدت 8 هفته متوالی مصرف نمودند. پرسشنامه های افسردگی و اضطراب بک برای تمامی افراد در ابتدا و انتهای مطالعه تکمیل شدند. تعادل پرواکسیدان آنتی اکسیدان سرم به عنوان شاخصی از وضعیت استرس اکسیداتیو در ابتدا و انتهای دوره اندازه گیری گردید.

 

 

 

نتایج: میانگین PAB سرم پس از مداخله در گروه دارو به میزان 7/11% کاهش یافت (006/0P=)، در حالیکه در گروه کنترل کاهش قابل توجهی در PAB سرم مشاهده نشد (05/0p>). کاهش بیشتر میانگین PAB سرم در گروه دارو در مقایسه با گروه دارونما قابل توجه بود (014/0P=). درجه افسردگی افراد در گروه کروسین کاهش معنی داری یافت (018/0P=) ولی در گروه دارونما این چنین نبود (05/0p>). اما کاهش بیشتر درجه افسردگی در گروه دارو در مقایسه با گروه دارونما، در کل افرا د قابل توجه نبود (062/0P=) اما در زیر گروهی که دارای درجه خفیف به بالا از افسردگی بودند، تفاوت قابل توجه بود (013/0P=). هیچ تفاوت معنی داری بین دو گروه دارو و دارونما از نظر تغییر درجه اضطراب مشاهده نگردید (05/0p>). همچنین هیچ ارتباط معنی داری بین تغییر مقادیر PAB سرم با تغییر علائم افسردگی و اضطراب مشاهد نشد (05/0p>).

 

 

 

نتیجه گیری: کروسین با دوز 30 میلی گرم/روز برای مدت 8 هفته منجر به کاهش معنی دار PAB سرم در افراد مبتلا به سندرم متابولیک گردید. همچنین کروسین با کاهش افسردگی در افراد همراه بود، اما تاثیری بر روی اضطراب آنها مشاهده نشد. اثر کروسین بر PAB سرم مستقل از اثر آن بر علائم افسردگی بود.

 

 

 

کلمات کلیدی: استرس اکسیداتیو، PAB، سندرم متابولیک، افسردگی

 

 

 

(1) فصل اول.

 

(1-1) پیشگفتار. 1

 

(1-1-1) بیان مسئله. 1

 

(1-1-2) روش کار. 2

 

(1-1-3) اهداف و فرضیات.. 3

 

(1-2) كلیات.. 4

 

(1-2-1) سندرم متابولیک… 4

 

(1-2-1-1) شیوع و اهمیت.. 4

 

(1-2-1-2) روش های تشخیص….. 5

 

(1-2-1-3) سبب شناسی و آسیب شناسی.. 10

 

(1-2-1-4) روش های درمانی.. 18

 

(1-2-2) افسردگی و اضطراب.. 23

 

(1-2-3) استرس اکسیداتیو. 25

 

(1-2-3-1) گونه های اکسیژن واکنش زا و نقش آنها 25

 

(1-2-3-2) استرس اکسیداتیو. 26

 

(1-2-3-3)اهمیت استرس اکسیداتیو در سندرم متابولیک… 27

 

(1-2-3-4) سنجش بالانس پرو اکسیدانت – آنتی اکسیدانت.. 28

 

(1-2-4) زعفران.. 29

 

(1-2-4-1) گیاه زعفران.. 29

 

(1-2-4-2) تاریخچه زعفران و جایگاه ایران در تولید زعفران.. 29

 

(1-2-4-3) خصوصیات و ترکیبات زعفران.. 30

 

(1-2-4-4) خواص درمانی زعفران.. 33

 

(1-2-4-5) خواص درمانی کروسین.. 34

 

(1-2-4-6) خواص آنتی اکسیدانی و ضد افسردگی کروسین.. 35

 

(2) فصل دوم: 37

 

(2-1) ارتباط سندرم متابولیک با استرس اکسیداتیو. 39

 

(2-2) ارتباط استرس اکسیداتیو با افسردگی.. 40

 

(2-3) ارتباط سندرم متابولیک با افسردگی.. 40

 

(2-4) اثرات آنتی اکسیدانی زعفران و کروسین.. 41

 

(2-5) اثرات ضد افسردگی و اضطراب زعفران و کروسین.. 42

 

(3) فصل سوم: 47

 

(3-1-1) معرفی پژوهش…. 49

 

(3-1-2) روش اجرای پژوهش…. 49

 

(3-1-3) معیارهای ورود و خروج. 49

 

(3-1-4) تهیه دارو و دارونما 51

 

(3-1-5) تصادفی سازی.. 51

 

(3-1-6) داده های دموگرافیک، سابقه بالینی و دریافت های غذایی.. 51

 

(3-1-7) نمونه خون گیری و نگهداری نمونه ها 51

 

(3-1-8) مراحل ویزیت بیماران.. 51

 

(3-1-9) ارزیابی های بالینی و تن سنجی.. 52

 

(3-1-10) ارزیابی تغذیه و مشاوره تغذیه ای.. 53

 

(3-1-11) سنجش افسردگی و اضطراب.. 54

 

(3-1-12) ارزیابی های بیوشیمیایی.. 54

 

(3-1-13) سنجش بالانس پرو اکسیدان-آنتی اکسیدان.. 54

 

(3-1-14) روش تجزیه تحلیل آماری.. 57

 

(3-1-15) ملاحظات اخلاقی.. 58

 

(4) فصل چهارم: 59

 

(4-1) مقایسه خصوصیات افراد بین دو گروه دارو و دارونما 61

 

(4-2) مقایسه دریافت های غذایی بین دو گروه دارو و دارونما 62

 

(4-2-1) مقایسه دریافت غذایی با یادآمد غذایی 24 ساعته. 62

 

(4-2-2) مقایسه دریافت غذایی با پرسشنامه بسامد خوراک… 65

 

(4-3) مقایسه تغییرات پارامترهای تن سنجی بین دو گروه. 67

 

(4-4) مقایسه مقادیر PAB سرمی قبل و بعد از مداخله. 68

 

(4-5) مقایسه امتیازات افسردگی و اضطراب قبل و بعد از مداخله. 69

 

(4-6) بررسی زیر گروه های دارای حداقل امتیاز افسردگی و اضطراب.. 70

 

(4-7) بررسی ارتباط تغییرات PAB سرم با تغییرات افسردگی و اضطراب.. 72

 

(5) فصل پنجم: 75

 

(5-1) بحث و نتیجه‌گیری.. 77

 

(5-1-1) اثر کروسین بر PAB سرم. 77

 

(5-1-2) اثر کروسین بر افسردگی و اضطراب.. 78

 

(5-1-3) ارتباط بین تغییرات PAB سرم و تغییرات افسردگی واضطراب.. 80

 

(5-1-4) نتیجه گیری.. 80

 

(5-1-5) محدودیت ها 81

 

(5-1-6) پیشنهادات برای مطالعات آینده. 81

 

(6) مـنـابـع. 83

 

(7) پیوست ها 93

 

 

 

تصویر 1- خاصیت آنتی اکسیدانی کروسین علیه سندرم متابولیک و افسردگی.. 2

 

تصویر 2- تشخیص سندرم متابولیک با معیار WHO… 6

 

تصویر 3- تشخیص سندرم متابولیک با معیار ATPIII. 6

 

تصویر 4- تشخیص سندرم متابولیک با معیار AHA/NHLBI. 7

 

تصویر 5- تشخیص سندرم متابولیک با معیار IDF.. 7

 

تصویر 6- چاقی زمینه ساز مقاومت به انسولین.. 11

 

تصویر 7- تشدید مقاومت به انسولین با افزایش اسیدهای چرب آزاد خون.. 11

 

تصویر8 – عواقب مقاومت به انسولین.. 12

 

تصویر 9- ارتباط سندرم متابولیک با استرس اکسیداتیو. 27

 

تصویر 10- گیاه زعفران.. 29

 

تصویر11- مهمترین اجزای زعفران.. 31

 

تصویر 12- ساختار ترکیبات مهم زعفران.. 32

 

تصویر 13- خواص درمانی زعفران و اجزای آن.. 33

 

تصویر 14- خواص درمانی کروسین زعفران.. 34

 

تصویر 15- فلوچارت مراحل اجرای طرح. 50

 

تصویر 16–روش سنجش پرو اکسیدان-آنتی اکسیدان (PAB) 55

 

تصویر 17- تغییرات PAB سرم قبل و بعد از مداخله. 68

 

تصویر 18- مقایسه تغییرات میانگین PAB سرم بین دو گروه دارو و دارونما 69

 

تصویر 19- مقایسه فراوانی های کاهش درجه های افسردگی و اضطراب بین گروه های دارو و دارونما 71

 

تصویر 20- خواص آنتی اکسیدانی گزارش شده برای کروسین.. 78

 

 

 

جدول1 – خلاصه آخرین اجماع نظرها معیار تشخیص بالینی سندرم متابولیک… 8

/%d8%af%d8%a7%d9%86%d9%84%d9%88%d8%af-%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%a7%d8%b1%d8%b4%d8%af%d8%a8%d8%b1%d8%b1%d8%b3%d9%8a-%d8%a7%d8%ab%d8%b1-%d8%a2%d9%86%d8%aa%db%8c-%d8%a7/

 

 

 

جدول 2- توصیه های فعلی برای محیط دور کمر جهت تعیین چاقی شکمی.. 9

 

جدول3- اختلال عملکرد ارگانهای بدن در سندرم متابولیک 17

 

جدول 4 – گیاهان دارویی مفید برای محافظت از قلب-عروق و سندرم متابولیک… 21

 

جدول 5- عمده ترین آنزیم های آنتی اکسیدانی بدن.. 26

 

جدول 6- آنتی اکسیدانهای غیر آنزیمی مهم بدن.. 26

 

جدول 7- ترکیب زعفران.. 31

 

جدول 8- خلاصه یافته های مطالعات پیشین.. 44

 

جدول 9- توصیه های غذایی مطابق با توصیه های انجمن قلب امریکا 53

 

جدول 10 – وسایل مورد نیاز برای سنجش PAB.. 56

 

جدول 11- دستگاه های مورد نیاز برای سنجش PAB.. 56

 

جدول 12- مقایسه خصوصیات پایه بین دو گروه دارو و دارونما 61

 

جدول 13 – مقایسه دریافت های غذایی یادآمد غذایی 24 ساعته. 63

 

جدول 14– مقایسه دریافت های تعدیل یافته یادآمد غذایی 24 ساعته (بر حسب هر 1000 کیلوکالری) 64

 

جدول 15 – مقایسه دریافت غذایی پرسشنامه بسامد خوراک… 65

 

جدول 16– مقایسه دریافت غذایی تعدیل یافته پرسشنامه بسامد خوراک (بر حسب هر 1000 کیلوکالری) 66

 

جدول 17- مقایسه پارامترهای تن سنجی بین دو گروه. 67

 

جدول 18- مقایسه تغییرات PAB بین دو گروه دارو و دارونما 68

 

جدول 19- مقایسه امتیازات و درجه های افسردگی و اضطراب قبل و بعد از مداخله. 69

 

جدول 20- مقایسه خصوصیات اولیه بین دارو و دارونما در زیر گروه های دارای امتیاز خفیف به بالا. 70

 

جدول 21- مقایسه تغییرات امتیازات افسردگی و اضطراب در زیر گروه های دارای امتیاز خفیف به بالا. 71

 

جدول 22- بررسی همبستگی های میان تغییرات امتیازات PAB با تغییرات امتیازات افسردگی و اضطراب.. 72

 

جدول 23- ارتباط تغببر درجه افسردگی و اضطراب با تغییرات PAB سرم. 73

 

جدول 24- بررسی ارتباط کاهش PAB و کاهش درجه افسردگی در کل افراد شرکت کننده. 94

 

جدول 25- بررسی ارتباط کاهش PAB با کاهش درجه افسردگی در افراد دارای علائم افسردگی.. 94

 

جدول 26- بررسی ارتباط کاهش PAB با کاهش درجه اضطراب در کل افراد شرکت کننده. 95

 

جدول 27- بررسی ارتباط کاهش PAB با کاهش درجه اضطراب در افراد دارای علائم اضطراب.. 95

 

 

 

 

 

(1) فصل اول:

 

مـقـدمـه

 

 

 

(1-1) پیشگفتار

 

(1-1-1) بیان مسئله

 

 

 

اصطلاح سندرم متابولیک به گروهی از عوامل خطر‌ساز اشاره دارد و با مجموعه ای از ریسک فاکتورهای قلبی عروقی شامل: چاقی شکمی، پرفشاری خون ، گلوکز خون بالا، تری گلیسیرید خون بالا، سطح پایین لیپوپروتئین با چگالی بالا (HDL[2]) شناسایی می گردد. سندرم متابولیک با افزایش خطر بیماری های قلبی عروقی همراه است، که امروزه از علل اصلی مرگ و میر در بسیاری از کشورها در سراسر جهان به شمار می آید (1). سندرم متابولیک با افزایش 2 برابری خطر بیماری قلبی عروقی و افزایش 5 برابری خطر بیماری دیابت همراه است (2). سندرم متابولیک همچنین با افزایش 2 برابری مرگ و میر ناشی از بیماری قلبی عروقی و افزایش 5/1 برابری مرگ و میز ناشی از دیگر بیماری ها همراه است. متاسفانه شیوع سندرم متابولیک در جهان روند رو به رشدی را می پیماید (1). شیوع سندرم متابولیک در کشور ایران بالاست و در حدود 7/33% تخمین زده میشود و این شیوع با افزایش سن افزایش می یابد و در زنان بیشتر از مردان (42% در مقابل 24%) است (3-5). طبق برخی گزارش ها شیوع سندرم متابولیک در زنان ایرانی در مقایسه زنان کشورهای دیگر بیشتر است، همچنین شیوع سندرم متابولیک در قشر جوان ایرانی به ویژه نوجوانان چاق بسیار بالاست (5-7).

 

شواهد برخی مطالعات حاکی از آنند که سندرم متابولیک با افزایش احتمال ابتلا به علایم افسردگی مرتبط است (8, 9). این در حالیست که افسردگی یکی از رایج ترین عوارض سلامت روانی است و احتمال می رود که تا سال 2020 به دومین عارضه وسیع در جهان مبدل گردد (10). شواهد اخیر حاکی از آنند که یک ارتباط دو سویه و قابل توجه بین سندرم متابولیک و افسردگی وجود دارد، و نتایج بررسی ها به اهمیت تشخیص زود هنگام و مدیریت افسردگی در میان بیماران مبتلا به سندرم متابولیک اشاره داشته اند (11).

 

استرس اکسیداتیو به معنای عدم تساوی بین تولید پرو اکسیدانها و آنتی اکسیدانها به نفع تولید پرو اکسیدانهاست، و تصور می شود که نقش موثری در پاتوژنز و توسعه بیماری های مختلف به ویژه بیماری های قلبی-عروقی ایفا می نماید. شواهد علمی اخیر پیشنهاد نموده اند که استرس اکسیداتیو که با اختلال توازن پرو اکسیدان- آنتی اکسیدان (PAB) همراهست، می تواند یک پیش گویی کننده خوب برای خطر بیماری های قلبی عروقی باشد و مطالعات اخیرا PAB را به عنوان یک ریسک فاکتور سودمند برای بیماری های قلبی عروقی پیشنهاد نموده اند (12, 13). سندرم متابولیک، عارضه ای است که با استرس اکسیداتیو مرتبط است و چاقی شکمی (تجمع چربی در شکم) که از ارکان مهم سندرم متابولیک است با افزایش استرس اکسیداتیو و اختلالات انسولینی در بدن مرتبط می باشد (14, 15). بنابراین با توجه به اینکه شواهد علمی حاکی از آنند که استرس اکسیداتیو از ریسک فاکتورهای مهم برای توسعه بیماری های قلبی-عروقی و فشار خون بالا به شمار می آید (16, 17)، لذا کاهش استرس اکسیداتیو می تواند یکی از اهداف درمانی مهم در درمان سندرم متابولیک به شمار آید (15). از طرفی استرس اکسیداتیو می تواند تاثیرات نامطلوبی روی سیستم عصبی گذاشته و در نتیجه با اضطراب یا افسردگی مرتبط باشد. شواهد علمی نشان داده اند که استرس اکسیداتیو می تواند در اتیولوژی بیماری های روانی و عصبی سهیم باشد. چرا که استرس اکسیداتیو بسیاری از عملکردهای مهم سلولی را متاثر می سازد و عواقبی دارد که به ویژه برای عملکرد مطلوب مغز مضر می باشد. هریک از موارد: نقص عملکرد میتوکندریایی، تغییر سیگنال دهی عصبی و ممانعت از تولید سلولهای جدید عصبی می توانند با استرس اکسیداتیو افزایش یابند و لذا در تحمیل بار اضافی به مغز موثر باشند (18).

 

امروزه استفاده از گیاهان دارویی برای اهداف درمانی مورد توجه دانشمندان حوزه پزشکی سراسر جهان قرار دارد. زعفران یکی از گیاهانی است که به دلیل اثرات مفیدش از جمله کاهش کلسترول خون، خواص ضدالتهابی و خواص آنتی اکسیدانی ممکن است یکی از بهترین مکمل های دارویی برای سلامت قلب و عروق باشد. یافته های برخی از پژوهش های علمی از اثرات آنتی اکسیدانی و هایپولیپیدمیک زعفران حمایت می کنند (19)، و دانشمندان در مطالعات خود توانایی پاکسازی رادیکالهای آزاد توسط اجزای زعفران را نشان داده اند (20, 21). همچنین برخی بررسی ها حاکی از آنندکه زعفران یا اجزای فعال آن دارای خصوصیاتی هستند که منجر به بهبود عملکرد مغزی و بهبود تحویل اکسیژن به بافت ها می گردد (22). مطالعات اخیر اثرات سودمند زعفران را در بهبود افسردگی و بیماری آلزایمر نشان داده اند (23, 24). در این میان یکی از اجزای زعفران با نام کروسین، به عنوان یک عامل احتمالی موثر در کنترل و مقابله با آتروژنز و استرس اکسیداتیو شده مطرح شده است (25).

 

[1] Pro-oxidant Antioxidant Balance

 

[2] HDL; High-density lipoprotein

….. 61

 

6-2) آزمونهای بی خطر بودن و سمیت داروها قبل از کاربرد بالینی.. 61

 

6-3) بررسیهای بالینی.. 63

 

6-3-1) داروهای خاص 67

 

6-3-2) عواملی که در بررسی بالینی موجب اشتباه می شوند.. 68

 

6-3-3) طراحی و کنترل مطالعات بالینی.. 70

 

6-4) مروری بر مطالعات گذشته. 71

 

فصل هفتم.. 75

 

7-1) مواد و وسایل لازم. 76

 

7-3) دستگاه‌های مورد نیاز. 77

 

7-3) محلول‌های مورد استفاده و نحوه تهیه آن‌ ها 78

 

7-4) انتخاب روش آنالیز کروسین.. 78

 

7-5) رسم منحنی استاندارد کروسین.. 78

 

7-6) عصاره گیری زعفران و استخراج کروسین.. 80

 

7-7) تهیه قرص      81

 

7-8) تعیین دوز و مدت زمان مصرف دارو. 85

 

7-9) انتخاب بیماران.. 85

 

7-9-1) شرایط بیماران جهت ورود به مطالعه. 86

 

7-9-2) شرایط بیماران جهت خروج از مطالعه. 86

 

7-9-3) روش انجام مطالعه. 86

 

7-10) ارزیابی های تن سنجی.. 88

 

7-11) آزمایش‌های بیوشیمی انجام شده. 89

 

7-12) روش انجام آزمایش…. 89

 

7-13) روش تجزیه و تحلیل آماری… 90

 

فصل هشتم. 92

 

8-1) بخش اول: توصیف نمونه پژوهش…. 93

 

8-2) بخش دوم: یافته‌های اصلی پژوهش…. 95

 

8-2-1) مقایسه تأثیر کروسین بر میزان کلسترول در دو گروه بیماران مورد مطالعه. 96

 

8-2-2) مقایسه تأثیر کروسین بر میزان تری­گلیسیرید در دو گروه بیماران مورد مطالعه. 97

 

8-2-3) مقایسه تأثیر کروسین بر میزان LDL در دو گروه بیماران مورد مطالعه. 98

 

8-2-4) مقایسه تأثیر کروسین بر میزان HDL در دو گروه بیماران مورد مطالعه. 99

/%d8%af%d8%a7%d9%86%d9%84%d9%88%d8%af-%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%a7%d8%b1%d8%b4%d8%af%d8%a8%d8%b1%d8%b1%d8%b3%db%8c-%d8%a7%d8%ab%d8%b1-%da%a9%d8%b1%d9%88%d8%b3%db%8c/

 

 

 

8-2-5) مقایسه تأثیر کروسین بر میزان FBG در دو گروه بیماران مورد مطالعه. 100

 

فصل نهم. 100

 

9-1) مقایسه تغییرات سطح پروفایل چربی در دو گروه مداخله و کنترل، و مقایسه آن با سایر مطالعات… 101

 

9-2) مقایسه تغییرات سطح FBG در دو گروه مداخله و کنترل، و مقایسه آن با سایر مطالعات… 104

 

فصل دهم. 106

 

10-1) نتیجه‌گیری کلی.. 107

 

10-2) پیشنهادها 107

 

کتاب‌نامه. 108

 

 

 

فهرست جداول

 

جدول 1: ریسک فاکتورهای سنتی و جدید بیماری‌های قلبی – عروقی (8). 22

 

جدول 2: مکانیسم‌های پیشنهادی فعالیت ماده محافظت‌کننده شیمیایی.. 37

 

جدول 3: اثر سمیت سلولی کروسین بر روی سلول‌های توموری به روش برون تنی (Nair et al., 1995). 42

 

جدول 4: نسل جدید مواد جانبی مورداستفاده در روش تراکم مستقیم (مرتضوی و همکاران، 1387). 58

 

جدول 5: آزمون‌های ارزیابی بی‌خطر بودن دارو. 62

 

جدول 6: تعداد افراد لازم برای آزمون به‌عنوان تابعی از میزان فراوانی اثر دارو. 68

 

جدول 7: دستگاه‌های بکار رفته. 77

 

جدول 8: جذب نوری محلول‌های آبی استاندارد کروسین.. 79

 

جدول 9: فرمولاسیون.. 82

 

جدول 10: آزمایش‌های بررسی خصوصیات فیزیکوشیمیایی قرص‌های کروسین.. 83

 

جدول 11: نتایج مربوط به خصوصیات فیزیکوشیمیایی قرص‌ها 84

 

جدول 12: نتایج مربوط به تست انحلال.. 84

 

جدول 13: مشخصات زمینهای بیماران تحت مطالعه در دو گروه کنترل و مداخله. 93

 

جدول 14: مشخصات دموگرافیک و سابقه بیماری‌های زمینه ای بیماران مورد مطالعه در دو گروه کنترل و مداخله. 95

 

جدول 15: میانگین و انحراف معیار کلسترول قبل و بعد از مداخله در دو گروه بیماران مورد مطالعه. 96

 

جدول 16: میانه ودامنه چارکی(q3-q1) تری­گلیسیرید قبل و بعد از مداخله در دو گروه بیماران مورد مطالعه. 97

 

جدول 17: میانگین و انحراف معیار LDL قبل و بعد از مداخله در دو گروه بیماران مورد مطالعه. 98

 

جدول 18: میانگین و انحراف معیار HDL قبل وبعد از مداخله در دو گروه بیماران مورد مطالعه. 99

 

جدول 19: میانگین و انحراف معیار قند خون ناشتا (FBG) قبل وبعد از مداخله در دو گروه بیماران مورد مطالعه. 100

 

 

 

فهرست نمودارها

 

نمودار 1: منحنی استاندارد محلول آبی کروسین در طول موج 440 نانومتر. 79

 

نمودار 2: توزیع فراوانی بیماران تحت مطالعه بر حسب جنس…. 94

 

نمودار 3: توزیع فراوانی بیماران تحت مطالعه بر حسب رده سنی.. 94

 

 

 

بخش اول

 

کلیات

 

 

 

1   فصل اول:

 

سندرم متابولیک

 

 

 

1-1)    سندرم متابولیک

 

1-1-1)    تعریف:

 

سندرم متابولیک (یا سندرم X) مهم‌ترین عامل خطرساز بیماری‌های قلبی عروقی است و شاخه­ای از عوامل خطر بیماری‌های قلبی عروقی به‌حساب می­آید. سندرم متابولیک در بیان ساده، مجموعه‌ای از اختلالات متابولیکی است که خطر بیماری‌های قلبی- عروقی را افزایش می‌دهد، به‌طوری‌که این عارضه با حضور سه یا تعداد بیشتری از عوامل خطر زیر تعریف می‌شود:

 

• چاقی شکمی

 

• افزایش فشارخون

 

• افزایش تری­گلیسیرید خون

 

• افزایش LDL یا کاهش HDL

 

• افزایش قند خون (23،24)

عمده‌ترین دلیل بروز این عوارض، چاقی شکمی و نهایتاً مقاومت به انسولین است.

 

شیوع سندرم متابولیک در ایران یکی از بالاترین میزان‌ها را در کل دنیا دارد و به‌طورکلی در حال افزایش است (25). بیش از 20% افراد بالغ در اکثر کشورهای دنیا به سندرم متابولیک مبتلا هستند (24). این میزان در تهران 42% برای زنان و 24% برای مردان و به‌طور کل ۳۳٫۷% برآورد شده است (13). همچنین شیوع سندرم متابولیک در بین دختران 18-15 ساله در شهر مشهد 5/6% است (26). سندرم متابولیک عارضه‌ای است که اغلب افراد به آن دچار بوده ولی از ابتلا به آن آگاهی ندارند (13).

 

تا اخیراً، اعتقاد بر این بود که سندرم متابولیک و اجزای آن، عوامل خطر مهمی در بروز بیماری‌های قلبی عروقی است، اما تعدادی از صاحب‌نظران پیشنهاد می‌کنند که تعاریف ارائه‌شده از سندرم متابولیک برای جمعیت ایران کاربرد کمتری دارد، به‌عنوان‌مثال ستار و همکاران گزارش کردند که ارتباط ضعیفی بین سندرم متابولیک و اجزای آن با بیماری‌های قلبی عروقی سالمندان وجود دارد (13). هرچند که تعدادی دیگر از صاحب‌نظران معتقدند که ریسک ابتلا به بیماری‌های قلبی عروقی را افزایش می‌دهد (31).

 

 

 

 

1-1. سندرم متابولیک

 

1-1-1. تاریخچه و تعریف

 

سندرم متابولیک ترکیبی از اختلالات متابولیکی است که اولین بار در سال 1923 توسط Alberti و همکاران به صورت مجموعه ای از اختلالات همچون نقرس، افزایش فشار خون و قند خون بیان شد (1). در سال 1956، Avogaro و Crepaldi به فاکتورهایی مانند چاقی، افزایش فشار خون و قندخون بالا به عنوان اجزای سندرم متابولیک اشاره کردند (2). Reaven در سال 1988 اصطلاح سندرم X به همراه افزایش خطر دیابت نوع 2، بیماری های قلبی، مقاومت به انسولین، افزایش فشار خون، افزایش قند و چربی خون را به کار برد (3). چهاربخشی کشنده [1] و مقاومت به انسولین[2] از دیگر نام های این اختلال است (4, 5). امروزه واژه سندرم متابولیک بهترین معرف برای این اختلال متابولیک می باشد (1).

 

از آنجا که علائم سندروم متابولیک با هم رخ می دهد، بیماران مبتلا به یک یا فقط چند صفت به احتمال زیاد دارای صفات دیگر علاوه بر مقاومت به انسولین هستند (6). ارزشمند بودن ارزیابی مقاومت به انسولین اضافه بر صفاتی که به طور معمول اندازه گیری می شود، نامشخص است.

 

وجود چند تعریف سندرم متابولیک منجر به برخی از مشکلات در مقایسه داده ها از مطالعات با بهره گرفتن از معیارهای مختلف شده است (7-13). معیارهای تعریف شده توسط برنامه ملی آموزش کلسترول[3] (NCEP/ATP III) گسترده ترین معیار مورد استفاده است (14).

 

 

 

معیارهای ATP III کنونی سندرم متابولیک را با وجود سه مورد از پنج صفت زیر تعریف می کند:

 

 

• چاقی شکمی، تعریف شده به صورت دور کمر در مردان ≥102 سانتی متر (40 اینچ) و در زنان ≥88 سانتی متر (35 اینچ).

• /%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%af%da%a9%d8%aa%d8%b1%db%8c%d8%a8%d8%b1%d8%b1%d8%b3%db%8c-%d8%a7%d8%b1%d8%aa%d8%a8%d8%a7%d8%b7-%da%a9%d8%a7%d8%b1-%d8%b4%db%8c%d9%81%d8%aa/

   

•  

 

• سطح سرمی تری گلیسرید ≥150 mg / dL و (1.7 میلی مول / لیتر) و یا تحت درمان دارویی برای تری گلیسرید بالا.

 

• کلسترول HDL سرم <40 میلی گرم / دسی لیتر (1 میلی مول / لیتر) در مردان و <50 میلی گرم / دسی لیتر (1.3 میلی مول / لیتر) در زنان و یا درمان های دارویی برای HDL-C پایین.

 

• فشار خون ≥ 85/130 میلی متر جیوه یا درمان های دارویی برای فشار خون بالا.

 

• قند خون ناشتا (FPG ≥100 mg / dL) و یا درمان های دارویی برای قند خون بالا.

 

فدراسیون بین المللی دیابت[4] با تقسیم جمعیت به سه گروه 10-6، 16-10 و بالای 16 سال، تعریفی برای سندرم متابولیک ارائه کرد که در هر سه گروه، چاقی شکمی جزء اصلی اختلال عنوان شد. بر اساس این تعریف، امکان تشخیص قطعی سندرم متابولیک در گروه کودکان زیر 10 سال وجود ندارد. در نوجوانان 10 تا 16 سال، علاوه بر چاقی شکمی حضور حداقل دو مورد از فاکتورهایی مانند تری گلیسرید بالای 150 میلی گرم در دسی لیتر، کلسترول HDL پایین تر از 40 میلی گرم در دسی لیتر، فشار خون بالای 85/130 میلی متر جیوه، گلوکز ناشتای بیشتر از 100 میلی گرم در دسی لیتر و دور کمر بیش از 90 سانتی متر در تشخیص سندرم متابولیک الزامی است (15).

 

فدراسیون بین المللی دیابت(IDF) معیارهای سندرم متابولیک را در سال 2006 (16) به روز کرد. چاقی مرکزی یک عنصر ضروری در این تعریف بوده و دارای آستانه های مختلف دور کمر برای گروه های مختلف نژادی-قومی است:

 

 

• افزایش دور کمر، بر اساس آستانه خاص قومی دور کمر

 

به علاوه دو مورد از موارد زیر:

 

 

• تری گلیسیرید> 150 میلی گرم / دسی لیتر و یا درمان تری گلیسیرید بالا.

 

• کلسترول HDL <40 میلی گرم / دسی لیتر در مردان یا <50 میلی گرم / دسی لیتر در زنان، و یا درمان برای HDL پایین.

 

• فشار سیستولیک خون> 130، فشار خون دیاستولیک> 85، و یا درمان برای فشار خون بالا

 

• قند خون ناشتا> 100 میلی گرم / دسی لیتر و یا دیابت نوع 2 قبلا تشخیص داده ؛ تست تحمل گلوکز خوراکی برای بیماران با قند خون ناشتای بالا توصیه می شود، اما الزامی نیست.

 

[1] The Deadly Quartet

 

[2] Insulin Resistanse

 

[3] The National Cholesterol Education Program (NCEP/ATP III)

 

[4] International Diabetes Federation

برای اولین بار در سال 1935، فرم کلاسیک سندرم تخمدان پلی کیستیک (PCOS) توسط Stein و Levental شرح داده شد. آن ها ارتباط بین تخمدان های پلی کیستیک را با آمنوره، هیرسوتیسم و چاقی گزارش کردند (1). در حال حاضر شناخته شده است که سندرم تخمدان پلی کیستیک طیفی از بیماری ها را شامل می گردد که ابتدائاً با ویژگی های زیر همراه است:

 

 

• هیپرآندروژنیسم پوستی (مانند هیرسوتیسم، آکنه مقاوم به درمان، و/یا کچلی با الگوی مردانه یا زنانه (کچلی آندروژنیک)

 

• نامنظمی عادات ماهیانه (مانند الیگومنوره یا آمنوره، یا خونریزی نامنظم)

 

• تخمدان های پلی کیستیک (یک یا دو)

 

• چاقی و مقاومت به انسولین (2)

 

مهم است که PCOS را یک سندرم و نه بیماری در نظر بگیریم که بازتاب کننده اتیولوژی های بالقوه متعدد با بیان بالینی متغیر را در نوجوانان مبتلا به این سندرم است. به علت این هتروژنیسیته بالینی بسیاری از اوقات تشخیص PCOS سخت است، چون بسیاری از موارد تمامی ویژگی های اولیه را نخواهند داشت. به عنوان مثال، بیماران اغلب با هیرسوتیسم و بدون علائم عدم تخمک گذاری یا با نامنظمی قاعدگی بدون هیرسوتیسم مراجعه می کنند و بسیاری از بیماران دارای تخمدان های پلی کیستیک یا چاقی نیستند.

 

سندرم تخمدان پلی کیستیک شایعترین اختلال اندوکرین در زنان است که در 10-6 درصد خانمهای سنین باروری تظاهر می یابد و علت اصلی نازایی به علت عدم تخمک گذاری است (3, 4). تخمدان های پلی کیستیک در 92 درصد زنان با هیرسوتیسم ایدئوپاتیک و 87 درصد زنان با الیگومنوره یافت می شود (5).

 

سندرم تخمدان پلی کیستیک دارای طیف وسیعی از فنوتیپ هاست که وابسته به مرحلی زندگی، ژنوتیپ، نژاد و عوامل محیطی فرد همچون سبک زندگی و وزن می باشد (6, 7). در معاینه بالینی پوست، آکانتوزیس نیگریکانس تقریباً در 50 درصد زنان چاق مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک وجود دارد (8). این سندرم همچنین با مشکلات روانی از قبیل افزایش اضطراب، افسردگی و در نهایت کاهش کیفیت زندگی همراه است (8). افراد نوجوان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک علاوه بر مشکلات فوق در معرض خطر نازایی، دیابت نوع دو، آترواسکروزیس، بیماری های قلبی و عروقی، سرطان آندومتر و سرطان تخمدان قرار دارند (9).

/%d8%af%d8%a7%d9%86%d9%84%d9%88%d8%af-%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%a7%d8%b1%d8%b4%d8%af%d8%a8%d8%b1%d8%b1%d8%b3%db%8c-%d9%84%db%8c%d9%be%db%8c%d8%af-%d9%be%d8%b1%d9%88/

 

 

 

تعدادی کرایتریای تشخیصی برای تعیین و تشخیص بیماران مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک در بالغین توسعه یافته اند که از آن جمله می توان به کرایتریای مؤسسه ملی سلامت (NIH) در سال 1990، کرایتریای روتردام در سال 2003 و کرایتریای جامعه فزونی آندروژن و سندرم تخمدان پلی کیستیک در سال 2006 اشاره نمود. معیار NIH پذیرفته شده ترین مجموعه کرایتریاست. برای تشخیص بیماری تخمدان پلی کیستیک می توان از معیار روتردام استفاده کرد. وجود دو معیار از سه معیار زیر موید تشخیص تخمدان پلی کیستیک است:

 

 

1. اختلال قاعدگی( پلی منوره، الیگومنوره، آمنوره)

 

1. هیپرآندروژنیسم بالینی یا بیوشیمیایی که در آزمایشات، سطح آندروژن ها بالا است.

 

1. وجود کیست های 10-5 میلی متری و یا هیپرپلازی استرومای تخمدان در سونوگرافی تخمدان (10).

 

برای تشخیص سندرم تخمدان پلی کیستیک در نوجوانان هیچ معیار تشخیصی رسمی پایه گذاری نشده است. در نبود اجماع برای این گروه سنی، معیار NIH برای تشخیص PCOS در نوجوانان ترجیح داده می شود. در دختران با ویژگی های زیر تشخیص PCOS گذاشته می شود، مگر اینکه این یافته های بالینی به طریق دیگری قابل توضیح باشند:

 

 

• هیپر اندروژنیسم، که ترجیحاً با تست بیوشیمیایی اختصاصی مورد تأیید باشد

 

و

 

 

• الگوی قاعدگی نامنظم

 

استفاده از معیار روتردام یا AES برای تشخیص PCOS در نوجوانان مورد مجادله است (11).

 

پاتوژنز این سندرم کاملا مشخص نیست. به نظر می رسد فزونی آندروژن درون تخمدانی مسئول عدم تخمک گذاری و نیز تشکیل کیست های تخمدانی متعدد (که در حقیقت فولیکول های کوچک تخمدانی هستند که از تکامل به فولیکول غالب بازمانده اند) است. شک زیادی در این مورد وجود دارد که آیا این فرایند پاتولوژیک ابتدائاً یک اختلال در ترشح گنادوتروپین از هیپوفیز است یا اختلالی در استروئیدوژنز تخمدان و/یا آدرنال است. به علاوه شواهدی وجود دارد که PCOS ممکن است در نتیجه اختلال متابولیک شامل مقاومت به انسولین ایجاد شود.

 

هیپرانسولینیسم مقاوم به انسولین عامل خارجی مهمی در اختلال تنظیمی استروئیدوژنیک سندرم تخمدان پلی کیستیک است (12). به طور معمول، در PCOS وضعیتی است که مقاومت به انسولین در بافت انتخابی به صورت متناقض با حساسیت تخمدان به انسولین همراه است (13).

 

هیپرانسولینمی و بروز زودرس دیابت تیپ 2 در بیماران با این سندرم بیشتر از جمعیت نرمال است (2). با توجه به نقش مقاومت به انسولین در تخمدان پلی کیستیک داروهای کاهنده مقاومت به انسولین در درمان آنها استفاده می شوند (14-16).

 

شیوع مقاومت به انسولین در افراد مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک 40-20 درصد گزارش شده است که بیشترین میزان آن در افراد چاق با این سندرم دیده می شود و وجود یک اختلال در عملکرد انسولین در افراد مبتلا به این سندرم بدون ارتباط با چاقی نیز ثابت شده است (17, 18).

 

حدود یک سوم از بیماران چاق مبتلا به PCOS، دچار اختلال تحمل گلوکز (IGT) و 7.5 درصد تا 10 درصد مبتلا به دیابت قندی نوع 2 هستند (1). مقاومت به برداشت گلوکز با تحریک انسولین، پدیده نسبتاً شایعی محسوب می شود و فقط یکی از اجزای حالتی است که قبلاً سندرم X نامیده می شد و امروزه سندرم متابولیک نام دارد (19). در بررسی های صورت گرفته در مناطق مختلف دنیا، شیوع سندرم متابولیک در میان زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک را بین 7 تا 743 درصد گزارش کرده اند (19-21). این تفاوت در شیوع سندرم متابولیک در بررسی های مختلف ممکن است به علت تفاوت در شاخص های تشخیصی، تفاوتهای نژادی، و جغرافیایی باشد (20).

 

مقاومت به انسولین همراه با سطوح پایین HDL و سطوح بالای تری گلیسرید می باشد و این الگوی دیس لیپیدمی در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک شایع است. هیپرانسولینمی سبب مهار لیپولیز و در نتیجه افزایش اسیدهای غیراستریفیه می شود و سطوح بالای اسیدهای چرب غیراستریفیه سبب افزایش سطح تری گلیسرید و کاهش سطح HDL می گردد(22).

 

در شکل زیر مدلی جهت نمایش بهتر آسیب شناختی سندرم تخمدان پلی کیستیک نشان داده شده است. اساس PCOS هیپراندروژنیسم عملکردی تخمدان است که مسبب ویژگی های بالینی مشخص کننده PCOS از قبیل هیرسوتیسم، عدم تخمک گذاری و تخمدان های پلی کیستیک است. هیپرانسولینیسم مقاوم به انسولین در بافت اختصاصی در حدود نیمی از موارد دیده شده

 

 

 

 

• زمینه مطالعه و بیان مسئله

جسم خارجی به هرگونه جسمی که خارج از بدن منشأ می‌گیرد، اطلاق می‌گردد.محافظه‌کارترین انسان‌ها هم در طول زندگی خود، تعداد زیادی آسیب جزئی مانند افتادن، بریدگی، ساییدگی، خراش و سوختگی را تجربه می‌کنند. همه افراد، دچار زخم‌های ناشی از فرورفتن اجسامی مانند باریکه‌های چوب، سوزن و خار گشته، و یا با شیشه دچار بریدگی می‌شوند (1).

 

اجسام خارجی از راه‌های مختلفی وارد بدن می‌شوند: یا خورده می‌شوند، یا به حفره‌های بدن داخل می‌شوند و یا از طریق تروما یا آسیب ایاتروژنیک به بدن نفوذ می‌کنند. تصادف با وسایل نقلیه موتوری و زخم‌های ناشی از گلوله از علل شایع اجسام خارجی تروماتیک هستند (2).

 

برخی افراد مستعد آسیب ناشی از جسم خارجی هستند. این افراد عبارتند از: کودکان و بزرگ‌سالان با توانایی کم ذهنی؛ افرادی که سابقه ترومای اخیر داشته‌اند؛ افرادی که تحت اعمال جراحی یا وسیله گذاری قرار می‌گیرند؛ افرادی که به جادوگری و شعبده‌بازی علاقمندند، سوء مصرف الکل یا مواد مخدر دارند، و یا در فعالیت‌های مجرمانه شرکت می‌کنند؛ قربانیان تجاوز بدنی یا حمله‌های تروریستی؛ و در نهایت کارکنان نظامی (2).

 

در ناحیه سر و گردن، اجسام خارجی اغلب به علت وقایع مختلف نظیر تصادفات ترافیکی ، انفجارها،زخم‌های ناشی از شلیک گلوله و یا در اثر مداخلات درمانی در ناحیه ماگزیلوفاسیال ایجادمی‌گردند، و مسئول 8/3 % از یافته‌های آسیب شناختی در این ناحیه هستند (3).

/%d8%af%d8%a7%d9%86%d9%84%d9%88%d8%af-%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%af%da%a9%d8%aa%d8%b1%db%8c-%d8%a8%d8%b1%d8%b1%d8%b3%db%8c-%d9%85%d9%82%d8%a7%db%8c%d8%b3%d9%87-%d8%a7/

 

 

 

بسته به نوع تروما ، ترکیب و نوع جسم خارجی و مکان آنمی‌تواند متنوع باشد، برای مثال از تکه‌های چوب در کره چشم گرفته تا مواد قالب‌گیری در سینوس ماگزیلا یا تکه‌هایی از دندان در چشم (4, 5). در دندان‌پزشکی و در استخوان‌های فک، اجسام خارجی اغلب تکه‌هایی از آمالگام یا وسایل اندودونتیک هستند. اجسام شایع معمول در بافت نرم سر و گردن، شامل باریکه‌های چوب، قطعات شیشه، اجسام فلزی وذرات سنگ وشن هستند(6).

 

عوارض جسم خارجی در بدن عبارتند از: درد، ناراحتی، تورم و تندرنس؛ ایجاد سلولیت و آبسه؛ مهاجرت جسم خارجی به مناطق دوردست و آسیب بالقوه عروقی یا عصبی ناشی از آن (2). عفونت، التهاب و درد از مشکلات بالقوه بعد از اثر جسم خارجی می‌باشند.واکنش‌های التهابی و تشکیل گرانولوم می‌تواند ترمیم زخم را معیوب سازد. به علاوه، جسم خارجی می‌تواند منجر به عوارض جدی مانند آبسه‌های اینتراکرانیال گردد. برای جلوگیری از ایجاد عوارض، باید در زمان مناسب جسم خارجی را تشخیص داده و آن را خارج کرد (6, 7).

 

اجسام خارجی سطحی به طور معمول به آسانی قابل برداشتن هستند، اما اجسام خارجی نفوذی به سختی برداشته می‌شوند.تعیین این که آیا جسم خارجی نزدیک ساختارهای زنده و حیاتی هست یا نه، و میزان خطر عمل جراحی برداشتن جسم خارجی برای بیمار، ضروری است (8).

 

تشخیص و تعیین مکان جسم خارجی بر اساس شرح‌حال بیمار، معاینه بالینی و تصویربرداری صورت می‌گیرد(3) . اشیای فلزی به جز آلومینیوم رادیواپاک هستند. همچنین، استخوان اکثر حیوانات و همه اجسام خارجی شیشه‌ای در رادیوگرافی اپاک هستند. اغلب جسم‌های خارجی پلاستیکی و چوبی (مثل تیغ کاکتوس و باریکه‌های چوب) و استخوان اکثر ماهی‌ها در رادیوگرافی،رادیواپاک نیستند (2).

 

روش‌های تصویربرداری مختلفی مانند رادیوگرافی‌های ساده (دو بعدی(، توموگرافی کامپیوتری(CT) ، تصویربرداری تشدید مغناطیسی(MRI) و سونوگرافی برای یافتن اجسام خارجی به‌کار رفته‌اند(6).

 

روش‌های متداول تصویربرداری از جسم خارجی عبارتند از: رادیوگرافی معمولی[1] و دیجیتال[2]، توموگرافی کامپیوتری[3]، تصویربرداری تشدید مغناطیسی[4]، اولتراسونوگرافی[5] و توموگرافی کامپیوتری با پرتودهنده مخروطی[6].

 

[1]Conventional Radiography

 

[2]Digital Radiography

 

[3]Computed Tomography (CT)

 

[4]Magnetic Resonance Imaging (MRI)

 

[5]Ultrasonography (US)

 

[6]Cone Beam Computed Tomography (CBCT)