وبلاگ

بیماری های مزمن ریوی در اطفال

ارتباط بین دیسترس تنفسی مداوم و شدید و کدورت منتشر در گرافی قفسه صدری بیماران چالش تشخیصی در بیماران ریوی ایجاد کرده است. این ترکیب بالینی و رادیولوژیکی به علت دسته هتروژنی از اختلالات ریوی است. علاوه بر بیماری های بینابینی ریوی علل متعدد دیگری شامل علل عفونی، آسپیراسیون مزمن، بیماری های قلبی و بیماری های عروقی ریوی هستند که می توانند این چالش را ایجاد کنند (1, 2). تکنیک ها و روش های غیر تهاجمی می توانند بسیاری از این بیماری ها را از یکدیگر افتراق دهند. انواع روش های غیر تهاجمی شامل مدالیته های تصویربرداری، بررسی بیوشیمی و خون بیمار و سایر روش های پاراکیلینیک که هر یک به نوعی پازل تشخیصی بیماری را حل می کنند.

بیماری ریوی بینابینی کودکان شامل طیف وسیعی از اختلالات تنفسی نادر است که با موربیدیته و مورتالیته بالایی همراه است. شیوع بیماری ریوی بینابینی کودکان در مطالعه ای در انگلستان و ایرلند 3.6 مورد در هر 1.000.000 نفر تخمین زده شده است (3) و در مطالعه ای جدید در آلمان بروز 1.32 در 1.000.000 نفر گزارش شده است (4). به علاوه، Deutch و همکاران طبقه بندی جدیدی برای بیماری بینابینی ریه در کودکان بر طبق تجربه شان از نتایج 186 بیوپسی ریه در کودکان کوچکتر از 2 سال معرفی نموده اند (5).

بیماری بینابینی ریه اطفال، با وجود حداقل سه مورد از چهار مورد زیر و نبود اختلالات شناخته شده دیگر مشخص می شود:

• علائم تنفسی (سرفه، تنفس سریع، یا عدم تحمل فعالیت)

• نشانه ها (تاکی پنه در استراحت، کراکل، رتراکسیون، کلابینگ انگشتان، عدم رشد، نارسایی تنفسی)

• هیپوکسمی

• انفیلتراسیون منتشر ریوی در عکس رادیوگرافی یا سی تی اسکن قفسه سینه (6).

رویکرد تشخیصی بر اساس ترکیبی از شرح حال، معاینه بالینی، تصویربرداری، آزمون عملکرد ریوی، آزمون ژنتیک، لاواژ برونکوآلوئولار (BAL)، و در اکثر موارد بیوپسی ریه صورت می پذیرد. شرح حال دقیق در شناسایی کودکانی که نیازمند ارزیابی های بیشتر خواهند بود، حیاتی است. بیمارانی که پاتولوژی شناخته شده قبلی دارند ولی علائم ریوی با بیماری زمینه ای قابل توجیه نیستند، کاندید بررسی از نظر بیماری بینابینی ریوی کودکان هستند (5).

بیماری های بینابینی ریوی با کدورت منتشر بافت بینابینی در سی تی اسکن مشخص می شوند و در بیماران بزرگسال تشخیص قطعی با سی تی اسکن داده می شود (7, 8). اما در کودکان نمای سی تی اسکن معمولا غیر اختصاصی است و بیوپسی ریه اغلب نیاز می شود (9, 10). سی تی اسکن با قدرت تفکیک بالا (HRCT) ابزاری مفید در نمایش نوع ناهنجاری، وسعت و توزیع بیماری و تعیین مکان بهینه برای بیوپسی و جلوگیری از خطاهای هنگام نمونه برداری به صورت تصادفی است. به علاوه، HRCT اطلاعاتی ضروری برای طرح تشخیص های افتراقی و هدایت تفسیر بیوپسی ریه فراهم می آورد. در برخی از موارد، در شرایط بالینی مناسب، تشخیص قابل اعتماد در مواقعی که ویژگی های کلاسیک بیماری وجود دارند، امکان پذیر می گردد (برای مثال، برونشیولیت اوبلیتران، هیپرپلازی سلول نوراندوکرین شیرخوارگی یا NEHI، میکرولیتیاز آلوئولار ریه) (11-13).

بیوپسی ریه

زمانی که تست های غیرتهاجمی برای تشخیص بیماری ریوی کافی نباشند، بیوپسی ریه استاندارد طلایی برای تشخیص بیماری در کودکان با

/%d8%af%d8%a7%d9%86%d9%84%d9%88%d8%af-%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%a8%d8%b1%d8%b1%d8%b3%db%8c-%d9%86%d9%82%d8%b4-%d8%a8%db%8c%d9%88%d9%be%d8%b3%db%8c-%d8%a8%d8%a7%d8%b2/

 علائم پایدار یا وضعیت بالینی بدترشونده است. برونکوسکوپی همراه با BAL در رد کردن عفونت، ناهنجاری های راه هوایی، خونریزی ریوی یا هیستیوسیتوز کمک کننده است (14).

روش های مختلفی جهت انجام بیوپسی و تهیه بافت از ریه وجود دارد که همچنان در مورد بهترین روش که کمترین میزان عوارض و در عین حال بیشترین دقت و کارایی را داشته باشد، بحث های زیادی وجود دارد. این روش ها شامل بیوپسی از طریق ترانس برونشیال، بیوپسی از طریق پوست از ناحیه ترانس توراسیک، بیوپسی از طریق ویدئو توراکوسکوپیک و در نهایت بیوپسی باز ریوی می باشد که هر یک مزایا و معایب خاص خود را دارند.

اگرچه بیوپسی ترانس برونشیال یا بیوپسی از طریق پوست به طور موفقیت آمیزی در برخی موارد استفاده شده اند، رویکرد ترانس توراسیک چه به روش بیوپسی ریه باز (OLB) یا جراحی توراکوسکوپیک به کمک ویدئو (VATS)، استاندارد طلایی برای فراهم آوری بافت کافی جهت تشخیص است.

در زمان بیوپسی، باید مقدار کافی از بافت ریه به دست آورد. نمونه بیوپسی ریه باید به روشی ثابت مورد پردازش قرار گیرد تا منجر به تفسیر بهینه گردد. این موارد شامل آماده سازی لام های بافتی و نگهداری از بافت با بهره گرفتن از روش های مختلف می شود. بافتی که جهت میکروسکوپ نوری آماده می شود، باید با متدهای مخصوص فیکس گردد. همچنین بافت به دست آمده باید برای ایمونوفلورسانس و دیگر مطالعات منجمد شود، به علاوه برای میکروسکوپی الکترونی در ماده گلوترآلدهید نگهداری شود. تفسیر نمونه ها به وسیله پاتولوژیستی که تجربه کافی در زمینه بیماری های ریوی کودکان دارد، حیاتی است، زیرا ریه طبیعی یک شیرخوار به طور قابل توجهی با ریه کودک یا نوجوان بزرگتر متفاوت است و هرگونه یافته آسیب شناختی باید با توجه به واریاسیون های وابسته به سن نرمال در ساختار بافت ریه صورت پذیرد.

بیوپسی باز از ریه

بیوپسی باز ریوی پروسیجر ناشایعی در کودکان است. گزارشات قبلی در مورد کاربرد تشخیصی بیوپسی باز ریه، به طور جداگانه بر دو گروه عمده تمرکز داشته اند: کودکانی که بیماری پارانشیم ریه تشخیص داده نشده داشتند که پروسیجر های تشخیصی دیگر ناموفق بوده اند (3, 15-21) و کودکانی که بیماری قلبی مادرزادی داشته و میکروآناتومی عروقی ریه ها می تواند اطلاعات اضافی ارزشمندی برای داده های کاتتریزاسیون قلبی فراهم کند (20, 21).

استفاده از بیوپسی باز ریه در پزشکی امروزی را به چند دلیل نمی توان با بهره گرفتن از اطلاعات موجود به خوبی قضاوت نمود. بسیاری از سری های قبلی بیش از یک دهه قبل چاپ شده و پیش از معرفی استراتژی های درمانی و تکنیک های تشخیصی کنونی گزارش شده اند، و طیف مورتالیته ناشی از عمل قابل انتظار (0% تا 62%) و طیف کاربرد تشخیصی (%9 تا 100%) که قبلاً گزارش شده است، در کمک به انتخاب معیارهای بیمارانی که ممکن است از این پروسیجر بهره ببرند، بسیار گسترده است (15, 22). به علاوه، در دهه اخیر بخش مراقبت های ویژه کودکان و تعداد کودکان با نقص ایمنی افزایش یافته است.

بیوپسی ریه با جراحی توراکوسکوپیک به کمک ویدئو (VATS)

همانند بالغین، استفاده از VATS به سرعت به روش انتخابی در بیوپسی ریه در کودکان تبدیل می گردد و تغییرات تکنیکی امکان استفاده از این روش را در شیرخواران فراهم می کند (23). استفاده از VATS مزیت هایی از قبیل دید مستقیم ریه بیمار بدون توراکوتومی، زمان عمل کوتاه تر و درد پس از عمل کمتر دارد، ولی همانند بیوپسی باز ریه نیازمند بیهوشی عمومی است. در یک مطالعه آینده نگر بر روی گروه کوچکی از کودکان با ایمنی مناسب مبتلا به بیماری بینابینی ریه، Fan و همکاران (24)، به این نتیجه رسیدند که بازده تشخیصی بیوپسی ریه به روش باز (57%) و VATS (54%) مشابه بوده است، ولی موربیدیته ناشی از VATS به طور واضحی در رابطه با طول مدت جراحی، تعبیه لوله ریوی و مدت بستری پایین تر بود. با این وجود، کاربرد VATS از نظر تکینیکی سخت و گران بوده و نیازمند تجهیزات ویژه اضافی و افراد آموزش دیده مخصوص این اعمال است (25). به طور کلی، بازده تشخیصی بیوپسی ترانس توراسیک (OLB و VATS) که در این مطالعه گزارش شده، ناامیدکننده بوده است که قسمت اعظم آن به بازده تشخیصی بسیار پایین در کودکان کوچکتر از 2 سال بر می گردد. با توجه به اینکه این مطالعه پیش تر از تعاریف اخیر در رابطه با سندرم های بینابینی ریه شیرخواران صورت گرفته، احتمالاً بازده تشخیص در شیرخواران در حال حاضر بالاتر خواهد بود.

بیوپسی ترانس برونشیال از ریه

استفاده از بیوپسی ترانس برونشیال در کودکان به کودکان بزرگتر محدود می شود که می توانند برونکوسکوپ انعطاف پذیر بزرگسالان را تحمل کنند. این روش غالباً برای تشخیص عفونت یا نظارت رد پیوند آلوگراف در کودکان بزرگتر پس از پیوند مورد استفاده قرار می گیرد (26). کانال برونکوسکوپ انعطاف پذیر اطفال به اندازه ای بزرگ نیست که بتوان فورسپس های پیوپسی استاندارد را عبور داد. نمونه بافتی که با بهره گرفتن از بیوپسی ترانس برونشیال به دست می آید، بسیار کوچک بوده و بنابراین کاربرد محدودی بجز در اختلالات ریوی دارد که تغییرات هیستوپاتولوژیک اختصاصی تری مانند میکرولیتیاز آلوئولار داشته باشند (27). گزارشاتی از استفاده موفقیت آمیز از کاتتر ساکشن و برونکوسکوپ انعطاف پذیر بسیار نازک در کودکان کم سن و سال تر ارائه شده است (28).

• بیان مسئله

سرطان معده یکی از شایعترین سرطانها در سطح جهان بوده و بروز آن در نواحی جغرافیایی مختلف متفاوت است (1, 2). نواحی با بروز بالای این بیماری شامل امریکای لاتین، شرق اسیا، مناطقی از اروپا و خاورمیانه می باشد (3). سرطان معده در حال حاضر به تنهایی نزدیک به 10%کل سرطانها را در جهان تشکیل می دهد و یکی از شایعترین انواع سرطان می باشد (4). بر اساس میزان شیوع این بیماری، می توان جهان را به سه منطقه با شیوع بالا یعنی میزان بروز تطبیق یافته ی سنی در صدهزار نفر جمعیت بالای 20 ((ASR>20 مناطق با شیوع متوسط (ASR>10) و مناطق با شیوع کم (ASR<10) تقسیم کرد (4-6). سرطان معده دومین علت مرگ ناشی از سرطان در جهان می باشد (7).

از بروز جهانی کنسر معده ظرف چند دهه ی اخیر، احتمالا تا حدودی به دلیل شناسایی فاکتورهای خطر قطعی نظیر هلیکوباکترپیلوری و عوامل تغذیه ای کاسته شده است (8). به دلایل نامشخص بروز در حال افزایش سرطان معده اخیرا در میان بالغین جوان در امریکا مشاهده می شود (9). اغلب بیماران مبتلا به کنسر معده در مراحل پیشرفته بیماری مراجعه می کنند و بقاء کلی سرطان معده در دو دهه

/%d8%af%d8%a7%d9%86%d9%84%d9%88%d8%af-%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%aa%d8%b9%db%8c%db%8c%d9%86-%d8%a7%d8%b9%d8%aa%d8%a8%d8%a7%d8%b1-%d8%b3%db%8c%d8%b3%d8%aa%d9%85-%d8%a7/

 ی گذشته بهبودی نداشته است (10). میزان شیوع سرطان معده طی 30 سال در ایران برخلاف کشورهای اروبای غربی، امریکای شمالی و ژاپن، گذشته رو به افزایش بوده و در استان اذربایجان و به خصوص اردبیل به بالاترین میزان رسیده است (4, 11, 12). بیش از 80%بیماران مبتلا به سرطان معده در ایران در مرحله ای از بیماری تشخیص داده می شوند که درمان های متداول امروز اعم از جراحی، شیمی درمانی و یا پرتودرمانی تاثیری در افزایش طول عمر بیماران ندارند (13, 14). زخمهای معده بدخیم را باید پیش از نفوذ به بافتهای اطراف تشخیص داد، زیرا میزان درمان ضایعات محدود به مخاط یا زیرمخاط بیش از 80% است (15).

یکی از روش های پیشگیری ثانویه، شناسایی افراد مبتلا به این سرطان در مراحل اولیه ی بیماری و معالجه ی سریع انها به خصوص در مناطق با شیوع بالا می باشد. در این رابطه استفاده از یک آزمون ساده مثل آزمایش خون برای شناسایی افراد مستعد و سپس انجام اندوسکوبی و بیوپسی و تشخیص به موقع ضایعات مهم پیش سرطانی چون دیسپلازی در مخاط معده پیشنهاد شده است (16).

اینکه آیا غربالگری سرطان معده به خصوص در مورد جمعیت کلان باید انجام شود، مسأله ای چالش برانگیز است، زیرا حتی در کشورهای با خطر بالا مانند ژاپن شواهد معدودی وجود دارند که نشان می دهند غربالگری کلان می تواند مرگ و میر ناشی از سرطان معده را کاهش دهد (39). بنابراین انتخاب افراد در معرض خطر برای غربالگری در شناسایی زودرس سرطان معده در کشورهایی با بروز متوسط تا پایین اساسی است.

1- 1. دیابت و نوروپاتی دیابتی

1- 1- 1. اپیدمیولوژی

در سال 2011 ، حدود 7 درصد از جمعیت دنیا مبتلا به دیابت بوده اند كه 80 درصد از این افراد در كشورهای در حال توسعه زندگی می كردند. تخمین زده می شود که تا سال 2030 این تعداد حدود 8.3 درصد جمعیت دنیا را شامل شوند. دیابت قندی از معضلات مهم سلامت جامعه جهانی است كه شیوعی بین 8-5 درصد در نقاط مختلف ایران دارد (1, 2).

نوروپاتی دیابتی یكی از شایع ترین عوارض میكر وواسكولار دیابت است. نوروپاتی قرینه دیستال و پلی نوروپاتی شایع ترین انواع نوروپاتی

/%d8%af%d8%a7%d9%86%d9%84%d9%88%d8%af-%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%af%da%a9%d8%aa%d8%b1%db%8c%d8%aa%d9%88%d8%b2%db%8c%d8%b9-%d9%85%db%8c%d8%b2%d8%a7%d9%86-%d9%81%d8%b4/

 دیابتی هستند كه موجب ناتوانی قابل توجهی می شوند (3, 4). درد شدید، كاهش و فقدان حس و افزایش خطر ایجاد زخم پا و آمپوتاسیون از عوارض نوروپاتی دیابتی است (3). در مطالعه ای در دانشگاه علوم پزشكی تهران، زخم پای دیابتی در 15 درصد موارد كاهش یافت كه به علت كنترل بهتر بیماران و محدود كردن آمپوتاسیون است (5).

بروز پلی نوروپاتی در بیماران دیابتی 50-10% است (3, 6). نوروپاتی در 10% بیماران در زمان تشخیص وجود دارد. به طور كلی 50 % آنها پس از گذشت 25 سال از بیماری به آن مبتلا خواهند شد (7, 8). خطر قطع پا در تمام طول زندگی در بیماران مبتلا به پلی نوروپاتی 15 % است (7). اولین مرحله در ایجاد زخم پا و قطع آن، پلی نوروپاتی است. نوروپاتی با ایجاد بی حسی در پا و اختلال در درك حس عمقی، پا را در معرض ایجاد زخم قرار می دهد. زیرا با ایجاد بی حسی و نقص در درك حس عمقی وزن و بار اضافی و نامناسب به پاها تحمیل می شود و زخم در مناطقی كه دقیقاً نقطه انتقال فشار هستند ایجاد می شود (5).

1- 1- 2. پای دیابتی

زخم پا یكی از مهمترین عوارض دیابت است كه خطر آن طی سال های حیات بیماران دیابتی به 15 درصد می رسد. هر سال بیشتر از یک میلیون نفر از افراد دیابتی پای خود را به علت این بیماری از دست می دهند یعنی در هر 30 ثانیه یک قطع پا ناشی از دیابت اتفاق می افتد (9). شیوع آمپوتاسیون یا قطع اندام در دیابتی ها 15 برابر افراد غیر دیابتی است و شیوع مرگ و میر سالانه در افرادی كه به علت دیابت تحت عمل جراحی آمپوتاسیون اندام قرار می گیرند، 39 تا 68 درصد است (10). شیوع زخم پا در کشورهای پیشرفته % 4-10 و جدی ترین عارضه پای دیابتی آمپوتاسیون می باشد حدود 40-70% همه آمپوتاسیون های غیر تروماتیک در اندام تحتانی در جمعییت دیابتی انجام می شود و بیماران با دیابت ملیتوس و نوروپاتی محیطی در معرض شکستگی پوست ومتعاقب ان آمپوتیشن اندام تحتانی می باشند. در حقیقت عدم آگاهی از ترومای مکرر در سطح پلنتار درطی راه رفتن به علت نوروپاتی (9, 11) منجر به آسیب می گردد.

دلایل انتخاب موضوع

1. کیست دنتی جروس بعد از کیست پری اپیکال شایعترین کیست دندانی است و با وجود خوش خیم بودن، ممکن است تغییرات پاتولوژیک متعددی در پوشش آن رخ دهد و به سمت تومورال شدن و یا حتی بدخیمی برود.

1. در اپیدمیولوژی فرض بر این است که بیماری به صورت تصادفی ایجاد نمی شود و روند و گرایش آن را می توان در افراد یک جامعه تعیین کرد. با روش صحیح نمونه گیری و بررسی بخشی از جمعیت، می توان نتایج را با دقتی مشخص به کل جامعه بسط داد.

1. اطلاع از میزان شیوع و سن، جنس و علائم کلینیکی و محل عمده بروز این کیست، می تواند در تشخیص به موقع و صحیح آن به کلینیسین و پاتولوژیست کمک کند و در نتیجه طرح درمان مناسب داده شود.

1. شیوع و بروز بیماری ها و ضایعات ممکن است در جمعیت ها و نژادهای مختلف، متفاوت باشد و این مسئله ضرورت انجام مطالعات اپیدمیولوژیک در هر جمعیت را نشان می دهد.

1. بخش پاتولوژی دهان و فک و صورت یکی از مراکز تشخیصی مهم در ایران است که نمونه های متعددی از مراکز درمانی مختلف به این بخش ارجاع داده می شوند.

1. شیوع بالای کیست دنتی جروس در مطالعات سایر کشورها این سوال را بر می انگیزد که آیا این کیست در دانشکده دندانپزشکی شهید بهشتی که نمایانگر مهمی از جامعه بزرگ ایرانی می باشد در مقایسه چه وضعیتی دارد. لذا این تحقیق برای پاسخ به این پرسش و توصیف خصوصیات این کیست انجام شد.

1. با توجه به ثبت اطلاعات در دفتر بخش پاتولوژی و پرونده های بیماران و آرشیوهای قابل دسترس، انجام این مطالعه با صرف هزینه و زمان مناسبی قابل انجام بود.

1. همچنین با توجه به اینکه در این مطالعه گذشته نگر، اطلاعات بایگانی شده بیماران با حفظ اسرار ایشان بررسی می شود، مورد اخلاقی خاصی وجود نداشته و هیچ گونه زیان جسمی و روانی در پی ندارد.

/%d8%af%d8%a7%d9%86%d9%84%d9%88%d8%af-%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%a8%d8%b1%d8%b1%d8%b3%db%8c-%d9%81%d8%b1%d8%a7%d9%88%d8%a7%d9%86%db%8c-%d9%86%d8%b3%d8%a8%db%8c-%d9%88/

بیان مساله

تعداد و تنوع کیست هایی که در فکین اتفاق می افتد از هر جای دیگر بدن بیشتر است (1). کیست های فکین به دو گروه عمده ادنتوژنیک و غیر ادنتوژنیک تقسیم بندی می شوند. کیستهای ادنتوژنیک از این نظر که فقط بر دهان و سر و صورت اثر می گذارند منحصر به فردند (2). کیست دنتی جروس بعد از کیست پری اپیکال شایع ترین کیست ادنتوژنیک می باشد و شایع ترین کیست ادنتوژنیک تکاملی فکین است. این کیست معمولا در سنین 30-10سال دیده می شود (3)، اما می تواند در هر سنی رخ دهد. در سال2011 یک نمونه از این کیست در یک بچه یکساله (جوانترین نمونه کیست) گزارش گردیده است (4). کیست دنتی جروس معمولا تاج دندان نهفته را در محل اتصال میناو سمان (CEJ) در بر می گیرد. علت آن هنوز مشخص نیست ولی احتمالا از تجمع مایع در بین اپی تلیوم مینایی کاهش یافته و تاج دندان ایجاد می شود. این کیست در صورت کوچک بودن معمولا بدون علامت است ولی در صورت رشد کردن می تواند باعث تورم بدون درد و گاهی آسیمتری شود. از نظر رادیوگرافی رادیولوسنسی تک حفره ای با حدود مشخص و اغلب اسکلروتیک دیده می شود. در کیست دنتی جروس غیر ملتهب یک دیواره همبند شل حضور دارد که ممکن است جزایر یا طناب هایی از اپی تلیوم در آن نیز وجود داشته باشد. پوشش اپی تلیالی کیست شامل 4-2 لایه سلول غیر کراتینیزه مسطح است. در کیست دنتی جروس ملتهب دیواره کیست کلاژن بیشتری به همراه سلول های التهابی مزمن دارد وممکن است سطح کراتینیزه شود. همچنین مناطقی از سلولهای موکوسی در پوشش اپی تلیالی آن ممکن است دیده شود (3). که در طی تحقیقی مشخص شد که شیوع سلولهای موکوسی درکیست های دنتی جروس فک بالا بیشتر از فک پایین است (5).

احتمال ایجاد ضایعات نئوپلاستیک مثل آملوبلاستوما و SCC و موکواپیدرموئید کارسینومای داخل استخوانی از دیواره این کیست وجود دارد(3). همچنین در مطالعه ای بروز AOT از این کیست نیز گزارش گردیده است (6). این تغییرات هیستوپاتولوژیک نشان دهنده اهمیت تشخیص صحیح هیستولوژیکی کیست دنتی جروس است که ممکن است در مراحل اولیه تبدیل به تومورهای مهاجم شود، حتی زمانی که از لحاظ کلینیکی شبیه یک کیست دنتی جروس کلاسیک باشد (7).

درمان این کیست شامل انوکلیشن به همراه خارج کردن دندان نهفته می باشد (3). البته به منظور پیشگیری می توان دندان مولر سوم نهفته که شایع ترین مکان برای بروز کیست دنتی جروس است، را خارج کرد. هرچند استاتوپولوس وهمکاران نشان دادند که وقوع ضایعات پاتولوژیک مربوط به مولر سوم نهفته کم است (2.77 درصد) و خارج کردن مولر سوم جهت پیشگیری از بروز کیست دنتی جروس تنها در موارد خاصی باید انجام شود (8).

بسیاری از مطالعات نشان داده اند که بروز دنتی جروس های متعدد در یک فرد نادر و منحصرا در ارتباط با سندرم ها یا شرایط سیستمیک مثل موکوپلی ساکاریدوزیز و کلیدوکرانیال دیسپلازی است (9-11). اما اخیرا در طی مطالعه ای زانگ و همکاران نشان دادند که از میان 2082کسیت دنتی جروس بررسی شده، 2.5 درصد دنتی جروس های متعدد در یک فردپیدا شد و هیچ کدام در ارتباط با سندرم و یا شرایط سیستمیک نبود (7).

•  بیان مسئله

ترمیم فتق کشاله ران یک عمل نسبتاً ساده در عین حال یکی از شایع ترین پروسیجرهاست و سالیانه 750000 مورد جراحی فتق در امریکا صورت می گیرد. با این حال، در نتیجه تحولات در فن آوری های جدید و تقاضا برای عمل جراحی سرپایی به چالش کشیده شده است (1). در حال حاضرتمرکز روی میزان عود و مسائل تکنیکی و درد مزمن پس از عمل جراحی فتق است (2). با توجه به افزایش تقاضا توسط ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی برای ارائه مراقبت مقرون به صرفه تر، استانداردسازی عمل از جمله در مباحث مربوط به هزینه مورد نیاز است (1). در این زمینه، انتخاب روش بی حسی برای ترمیم فتق کشاله ران، علی رغم تفاوت های مهم بین روش های مختلف (بی حسی انفیلتراتیو موضعی، بیحسی منطقه ای از طریق بلوک نخاعی یا اپیدورال، بیهوشی عمومی)، نقش مهمی در رابطه با هزینه ها، عوارض، کاهش درد اولیه، و ریکاوری ایفا نکرده است.

/%d8%af%d8%a7%d9%86%d9%84%d9%88%d8%af-%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d9%85%d9%82%d8%a7%db%8c%d8%b3%d9%87-%d8%b4%db%8c%d9%88%d8%b9-%d8%b1%d9%88%d8%b4%d9%87%d8%a7%db%8c-%d8%a8/

• عمل کنونی

داده های اپیدمیولوژیک بزرگ از اسکاتلند (3) و سوئد (4) و داده های ملی از پایگاه داده فتق دانمارک (5, 6) نشان داده است که بیهوشی عمومی روش ارجح در 60% تا 70% موارد ترمیم فتق، بلوک نورآگزیالمرکزی در 10% تا 20% و بی حسی انفیلتراسیون موضعی درحدود 10% موارد هستند. چنین داده های اپیدمیولوژیک، بازگوکننده ارجحیت بیهوشی عمومی در مقایسه با بی حسی موضعی است. ولی در مراکز فتق خصوصی و یا بیمارستان های دولتی متمرکز روی عمل جراحی فتق، بی حسی انفیلتراسیون موضعی روش ارجح است (7-11).در مقابل، بیحسی اپیدورال کوتاه اثر به طور روتین در یک مرکز فتق خصوصی در ایالات متحده مورد استفاده قرار می گیرد (12)، اما اطلاعاتی از مقرون به صرفه بودن و یا عوارض جانبی بالقوه در دسترس نیست. بنابراین، به نظر می رسد انتخاب روش بیحسی به مواردی از این قبیل وابسته باشد: تشخیص متخصص بیهوشی، کنترل درد حین و بعد از عمل، تسهیل بهبودی سریع و تجهیزات مونیتورینگ، عوارض بعد از عمل و هزینه های پیرامون عمل. گرچه بسیاری از مراکز فتق بر روی بی حسی انفیلتراسیون موضعی که به نظر می رسد همه الزامات مورد نیاز برای بی حسی سرپایی ایده آل را دارد، متمرکز شده اند (13).